PICC與VPA兩種深靜脈置管術(shù)在肺癌患者中的應(yīng)用比較

倪 霞 張?zhí)烊A

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315041)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherall inserted central catheters,PICC)與植入式靜脈輸液港(venous port access,VPA)是近幾年引進(jìn)的深靜脈置管技術(shù)。2008年1月～2009年1月,本院成功為60例肺癌化療患者植入PICC或VPA,并對(duì)這兩種深靜脈置管方法及臨床應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例肺癌患者,其中30例植入PICC(PICC組),另30例植入VPA(VPA組)。PICC組:男19例,女11例,年齡40～75歲,平均 59歲;VPA 組:男18例,女12例,年齡38～ 74歲,平均58歲。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 VPA使用方法 由醫(yī)生在手術(shù)室操作,經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺并置入中心靜脈輸液港。操作步驟如下:(1)穿刺鎖骨下靜脈,沿導(dǎo)絲置入靜脈留置導(dǎo)管(美國BD公司4.0F BARD-PORT);(2)分離皮下組織呈囊袋狀;(3)使用隧道針將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi);(4)透視下調(diào)整導(dǎo)管位置,縫合切口;(5)術(shù)后用沙袋壓迫輸液港體埋入處4～6小時(shí);(6)需輸液時(shí),用無損傷針穿刺輸液港,連接輸液接頭并接上輸液。結(jié)束輸液時(shí)用20mL無菌生理鹽水脈沖式封管。

1.2.2 PICC使用方法 由護(hù)士在病房操作,操作步驟如下:(1)患者上肢外展,選擇穿刺靜脈。測(cè)量距離,穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間,兩者之和為進(jìn)管長度;(2)用專用穿刺針穿刺靜脈,固定針頭;(3)放置導(dǎo)管,導(dǎo)管進(jìn)入第一測(cè)量長度前,讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨,繼續(xù)送管直至預(yù)定長度;(4)退出穿刺針,連接注射器,沖洗導(dǎo)管;(5)在預(yù)定長度剪斷并固定導(dǎo)管,穿刺區(qū)域用彈力繃帶包扎24小時(shí);(6)向?qū)Ч軆?nèi)注射肝素鹽水,用三通或肝素帽正壓封閉導(dǎo)管;(7)X線透視確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)一次性置管成功率,并對(duì)所有患者行出院指導(dǎo)。定期隨訪1年,隨訪內(nèi)容包括:導(dǎo)管留置時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等?；颊呱钯|(zhì)量評(píng)價(jià)參照Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1],采取問卷調(diào)查方式,分為A(＞90分)、B(60～90分)、C(＜60分)3級(jí)。得分越高,健康狀況越好,生活質(zhì)量越高,若低于60分,則生活不能完全自理,常需要?jiǎng)e人照料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一次性置管成功 VPA組24例,成功率為80.0%,PICC組28例,成功率為93.3%,兩組比較無顯著性差異(P＞0.05);留置時(shí)間1年以上:VPA組為29例,PICC組為16例,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分 VPA組:A級(jí)24例,B級(jí)5例,C級(jí)1例;PICC組:A級(jí)4例,B級(jí)9例,C級(jí)17例。統(tǒng)計(jì) B級(jí)以上例數(shù),VPA組29例(96.7%),PICC組13例(43.3%),兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

2.3 并發(fā)癥 VPA組:局部感染1例,導(dǎo)管堵塞1例;PICC組:靜脈炎2例,局部感染4例,導(dǎo)管堵塞2例,導(dǎo)管移位1例,脫出1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率:VPA組為6.7%,PICC組為33.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(%)

3 討 論

PICC與VPA是兩種新的深靜脈置管技術(shù),兩者均采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料,導(dǎo)管非常柔軟,具有極高的生物相容性,不會(huì)損傷血管內(nèi)膜,從而減少靜脈炎和血栓形成。其導(dǎo)管尖端通過各自途徑到達(dá)上腔靜脈,可將各種藥物直接輸送到中心靜脈,為肺癌患者化療、靜脈高營養(yǎng)、輸血或血制品、標(biāo)本采集以及危重癥患者的救護(hù)開辟了一條理想的靜脈通道,解除了多次靜脈穿刺的痛苦,減少對(duì)靜脈的破壞,同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度,提高了工作效率[2]。PICC與VPA成為肺癌患者歡迎的靜脈中長期留置方式。

PICC由護(hù)士在病房操作,VPA須由醫(yī)生在手術(shù)室操作,相對(duì)來講PICC具有置入時(shí)的便利。且PICC選擇外周靜脈,比較直觀,易于穿刺成功。而VPA組選擇鎖骨下靜脈置管,穿刺盲目性大,且由于個(gè)體差異,置管深度易過淺或過深。本組一次性置管成功例數(shù)PICC組多于VPA組,但兩組一次穿刺成功率比較無顯著性差異。

由于置入過程只是一次性的操作,而日后的使用及維護(hù)的便利性才是重點(diǎn)。VPA組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥更少,導(dǎo)管留置時(shí)間及患者生活質(zhì)量上明顯優(yōu)于PICC組。

VPA可終身攜帶[3],在非治療期間一般只需每4周到醫(yī)院沖管維護(hù)1次。由于其植入后無傷口,其日常生活不受限制,不需要換藥,不影響活動(dòng)和沐浴,接受藥物治療方便又輕松,大大提高了生活質(zhì)量,患者容易接受,并發(fā)癥相對(duì)也少,留置時(shí)間多可超過1年。本文VPA組1例由于低蛋白血癥切口愈合差發(fā)生感染,后經(jīng)多次換藥好轉(zhuǎn),另1例由于鎖骨下靜脈穿刺位置關(guān)系,發(fā)生夾閉逐步導(dǎo)致無法輸液,后予以拔除。在臨床應(yīng)用過程中,VPA尚有血腫、導(dǎo)管移位、纖維蛋白鞘形成、血栓形成等并發(fā)癥[4],可能本研究由于樣本量小并未發(fā)現(xiàn)。VPA的穿刺要求使用與輸液港配套的專用注射針,即無損傷針,每周需更換1次,價(jià)格較高給患者帶來不小經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PICC由于肘部有外露導(dǎo)管,除需定時(shí)換藥及沖管外,會(huì)帶來患者日常生活的不便,唯恐拉出或移位,甚至產(chǎn)生心理陰影,無法耐受導(dǎo)管。本文PICC組曾發(fā)生4例主動(dòng)要求拔除。據(jù)查,國內(nèi)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在2.6%～7.4%[5],多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居至皮下甚至血管而引起。本文中PICC組有4例在置管15～60天內(nèi)先后發(fā)生頑固感染,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,抗炎效果不佳,致導(dǎo)管拔除并送培養(yǎng),分別檢出白色假絲酵母菌3例及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例。做好PICC置管后日常維護(hù),改善局部穿刺部位的衛(wèi)生狀況,是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要措施。另外由于PICC在血管內(nèi)行經(jīng)路線長,管腔相對(duì)細(xì)小,在輸入庫血等高粘滯液體后沖洗不充分易發(fā)生堵塞,本組中2例患者堵塞采用20mL生理鹽水反復(fù)沖洗管道后復(fù)通。2例并發(fā)靜脈炎患者局部用50%硫酸鎂溶液濕敷及紅外線局部照射后改善。1例置管后由于患者肢體頻繁活動(dòng)使導(dǎo)管漂浮到頸內(nèi)靜脈,囑其爬樓梯及適度跳躍后復(fù)位。1例由于PICC皮膚外露部分被勾住不慎拉出。無論是植入PICC還是VPA,患者均應(yīng)避免劇烈活動(dòng),特別是植入側(cè)肢體不要大幅度牽拉,以免導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或移位。

鑒于肺癌治療的需要,患者可選擇PICC或VPA。PICC具有置入便利,但與VPA相比PICC具有留置時(shí)間長、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn),所以VPA是肺癌患者靜脈輸液較為理想的通路。但由于VPA價(jià)格昂貴,一定程度限制了它的廣泛應(yīng)用。

[1] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:47

[2] Levine M,Kakkar A K.Catheter-associated thrombosis:Thromboprophylaxis or not?.Journal of Clinical Oncology,2005,2(18):4006

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