超聲檢測(cè)胎兒三尖瓣反流及評(píng)估臨床轉(zhuǎn)歸的再認(rèn)識(shí)

謝小嵐 董衛(wèi)江 張京成

(桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

產(chǎn)前診斷日益受到人們的重視,超聲已成為胎兒心臟檢查的首選技術(shù)之一。由于胎兒三尖瓣反流的檢出率不斷上升,備受臨床關(guān)注。本文通過(guò)回顧性總結(jié)4810例胎兒心臟超聲檢查結(jié)果,評(píng)估彩色多普勒顯像(CDFI)檢測(cè)胎兒三尖瓣反流及預(yù)測(cè)其臨床轉(zhuǎn)歸中的作用,為產(chǎn)前檢查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2010年共4810例在本院接受產(chǎn)前超聲檢查的胎兒,孕周18～4l周,平均(30±4.6)周。孕婦無(wú)高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 方法 應(yīng)用GE Voluson 730、Philips iE33彩超儀,凸陣探頭4C-A、RAB2-5L及C5-1,頻率為1～5 MHz,相控陣探頭PA2-5P、S5-1,頻率為1.5～4.3MHz。由兩位具有10年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)每例胎兒在進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查,后采用儀器內(nèi)置的胎兒心臟模式,以胸部標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面顯示三尖瓣,令室間隔平行于聲束線(xiàn),用彩色多普勒檢測(cè)三尖瓣反流情況。發(fā)現(xiàn)有三尖瓣反流者,囑其定期隨訪(fǎng)、分娩后5天內(nèi)行新生兒超聲心動(dòng)圖檢查。三尖瓣反流的定性及半定量標(biāo)準(zhǔn):在心尖四腔心觀,CDFI于收縮期在右房?jī)?nèi)測(cè)到異常的血流信號(hào)。三尖瓣反流程度根據(jù)反流束在右房的分布范圍,采用半定量法分為四級(jí):Ⅰ級(jí)(輕微),反流束僅限于三尖瓣口下,未達(dá)三尖瓣環(huán)(封三圖1);Ⅱ級(jí)(輕度),反流束自三尖瓣口達(dá)瓣環(huán)水平(封三圖2);Ⅲ級(jí)(中度),反流束達(dá)右房的中部(封三圖3);Ⅳ級(jí)(重度),反流束達(dá)右房底壁(封三圖4)。

2 結(jié) 果

所有胎兒取得完整的臨床資料,且伴有三尖瓣反流的病例均在產(chǎn)后5天內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。三尖瓣反流產(chǎn)前、產(chǎn)后檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表1。Ⅰ級(jí)中有157例產(chǎn)后檢查為正常;Ⅱ級(jí)中產(chǎn)后復(fù)查2例變?yōu)棰蠹?jí)、3例變?yōu)棰窦?jí);Ⅲ級(jí)中產(chǎn)后復(fù)查1例變?yōu)棰艏?jí)、3例變?yōu)棰窦?jí);Ⅳ級(jí)中產(chǎn)后復(fù)查3例變?yōu)棰蠹?jí)、3例變?yōu)棰蚣?jí)、1例變?yōu)棰窦?jí)。詳見(jiàn)表1。

總共392例伴有三尖瓣反流的胎兒中195例出現(xiàn)不同程度的異常。Ⅰ級(jí)中動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮[1]85例、心律失常72例、唇腭裂畸形5例、羊水過(guò)多3例;Ⅱ級(jí)中單臍動(dòng)脈3例,前腦無(wú)裂畸形、Dandy-Walker綜合征、室間隔缺損、肛門(mén)閉鎖伴腸擴(kuò)張各2例,脈絡(luò)叢囊腫、雙腎積水各1例;Ⅲ級(jí)中腦積水伴漿膜腔積液、左心發(fā)育不良各2例、Ebstein畸形、右室流出道狹窄各1例;Ⅳ級(jí)中Ebstein畸形5例、肺動(dòng)脈狹窄4例,右心發(fā)育不良、心腔擴(kuò)張伴心衰各2例,右室雙出口1例。

表1 產(chǎn)前CDFI檢出三尖瓣反流患兒的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(%)

3 討 論

國(guó)外研究顯示胎兒三尖瓣反流常與胎兒先天性心血管畸形、胎兒心律失常、胎兒水腫、胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉等有關(guān)[2]。本文回顧4810例胎兒產(chǎn)前超聲檢查,共檢出胎兒三尖瓣反流392例,檢出率為8.15%,與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相近。由于三尖瓣反流的定量半定量判斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3],故本文在二尖瓣反流的判斷方法基礎(chǔ)上采用最簡(jiǎn)潔快速的方法來(lái)判斷三尖瓣反流,以求貼近實(shí)際的臨床應(yīng)用。

三尖瓣反流可見(jiàn)于先天性心血管畸形或心律失常胎兒,亦可見(jiàn)于心血管結(jié)構(gòu)及心臟節(jié)律正常的胎兒[2]。本文272例Ⅰ級(jí)三尖瓣反流的胎兒伴發(fā)了各類(lèi)型的心律失常,主要有心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等,其形成三尖瓣反流的原因可能由于心臟活動(dòng)不規(guī)律,導(dǎo)致收縮期瓣膜關(guān)閉異常,產(chǎn)生了三尖瓣關(guān)閉不全[2];其次是動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮85例,發(fā)生率為1.77%,占Ⅰ級(jí)反流的31.3%。由于心律失常和動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮可為一過(guò)性,隨著胎兒的發(fā)育,產(chǎn)后大多可自行消退。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看,彩超檢測(cè)三尖瓣反流存在產(chǎn)前與產(chǎn)后不一致現(xiàn)象,尤其是Ⅰ級(jí)反流特異性最低,為42.3%。除外Ⅰ級(jí)反流,Ⅱ級(jí)及以上的特異性還是很高的,平均達(dá)到86.7%(104/120),表明越是明顯的三尖瓣反流信號(hào),其可靠性越大,需要重視。本組38例合并明顯畸形的胎兒,尤其是復(fù)雜嚴(yán)重的心臟畸形者,往往存在中重度三尖瓣反流,此點(diǎn)可能提示胎兒三尖瓣反流的嚴(yán)重程度與并存胎兒心血管畸形及畸形嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為胎兒出現(xiàn)三尖瓣反流多為病理性的[4],然而本組197例正常胎兒出現(xiàn)了不同程度的三尖瓣反流,其原因不明,可能屬于所謂“特發(fā)性胎兒三尖瓣反流”[2],可見(jiàn)在心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及節(jié)律正常的胎兒中,三尖瓣反流的檢出并非少見(jiàn)。

心尖四腔心是觀察房室瓣反流的最佳切面[4],可降低假陽(yáng)性率和假陰性率,但胎兒三尖瓣反流與成人一樣,反流的速度及反流束分布范圍的大小受多種復(fù)雜因素的影響,包括右室的順應(yīng)性、右室-右房間壓差、反流口的大小等。另外,正確判斷是否存在心律失常和動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮是鑒別Ⅰ級(jí)反流假陽(yáng)性的關(guān)鍵。

總之,超聲心動(dòng)圖能夠敏感地檢出各級(jí)胎兒三尖瓣反流,但因受到胎位因素、儀器因素、超聲偽像、檢查者技術(shù)熟練程度及胎兒生理因素等影響,需要客觀分析、合理判別。CDFI診斷Ⅰ級(jí)三尖瓣反流特異性較低,本組為42.3%,產(chǎn)后多為正常,在臨床上只需隨訪(fǎng)觀察即可;而Ⅱ級(jí)及以上的三尖瓣反流多可伴發(fā)先天性心血管畸形,需要高度重視,需注意其他臟器是否正常,同時(shí)建議行羊水或臍血穿刺排除胎兒染色體異常。

[1] Fouron J C.Anomalies of the right heart.In:Fetal Cardiology,Yagel S,Silverman N H,Gembruch U,eds.Lodon/New York:Martin Dunitz,2003:183

[2] 趙博文,宋伊麗,徐海珊,等.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒三尖瓣反流及其臨床意義.中華超聲影像學(xué)雜志.2002,11(11):694

[3] 王新房.超聲心動(dòng)圖學(xué).4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:365

[4] 吳乃森,楊延民.彩色多普勒血流顯像檢測(cè)胎兒心臟三尖瓣反流.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(5):385