窒息早產(chǎn)兒腦血流和腦電圖的改變及臨床意義

王 侃 葉 飛 徐 婷 趙 嬋

(金華市中心醫(yī)院,浙江 金華 321000)

圍產(chǎn)期窒息有非常高的致殘率和死亡率,特別是隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加,早產(chǎn)兒的出生率日益增加,部分患兒因為窒息等原因出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥,如腦癱、癲疒間等[1],對家庭和社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),如何早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)—直是兒科醫(yī)生的研究重點。本文通過經(jīng)顱多普勒血流分析儀(transcranialdoppler,TCD)和常規(guī)腦電圖(e1ectroencephalography,EEG)對窒息新生兒的腦血流動力學(xué)和腦電圖變化進(jìn)行了檢測,以探討窒息早產(chǎn)兒的腦灌注情況和腦電圖改變與窒息程度的關(guān)系,為窒息后腦損傷的早期診斷、病情判斷和預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 窒息組:選擇2008年11月～2010年10月在本院產(chǎn)科出生或周邊醫(yī)院生后即轉(zhuǎn)本院的有窒息史的早產(chǎn)兒 43例,胎齡(32.6±2.1)周,出生體質(zhì)量(1594.1±335.6)g,其中輕度窒息15例,1分鐘Apgar評分4～7分,重度窒息28例,1分鐘Apgar評分≤3分,至5分鐘仍≤5分。對照組:同期出生的無窒息史的早產(chǎn)兒20例,Apgar評分1～5分鐘均為 10分,胎齡(33.4±2.0)周,出生體質(zhì)量(1687.1±307.7)g,胎齡、出生體質(zhì)量和日齡與窒息組均無顯著性差異。

1.2 方法 使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(CBS—II)于生后24～48小時內(nèi)將探頭置于新生兒顳窗作水平掃查,探頭頻率2 MHz,取樣深度25～35mm,探頭傾斜角度小于15°,檢測大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù),包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(shù)(RI)。各參數(shù)均取3個心動周期的平均值。同時采用常規(guī)腦電圖進(jìn)行檢測,結(jié)果分正常、輕度異常。中度異常、重度異常四種,分別計數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 腦血流動力學(xué)變化 詳見表1。

表1 三組早產(chǎn)兒腦血流動力學(xué)變化()

表1 三組早產(chǎn)兒腦血流動力學(xué)變化()

與對照組比較*P＜0.05,與對照組和輕度室息組比較**P＜0.01

組 別 n Vs(cm/s) Vd(cm/s) Vm(cm/s) RI對照組 2032.9±5.1 4.1±4.8 16.6±3.90.89±0.15輕度窒息組 1534.8±5.2* 8.8±5.1* 19.9±4.1* 0.79±0.15*重度窒息組 2844.8±7.6**11.7±5.5** 25.3±5.7**0.75±0.13**

2.2 腦血流速度變化 輕度窒息組的Vs、Vd及Vm均高于對照組,重度窒息組Vs、Vd及Vm明顯高于對照組,并高于輕度窒息組,有顯著性差異。

2.3 腦血管阻力指數(shù)的變化 輕度窒息組RI低于對照組,而重度室息組RI明顯減低,與對照組及輕度窒息組相比均有顯著性差異。

2.4 腦血流動力學(xué)變化與臨床的關(guān)系 43例窒息早產(chǎn)兒中Vd異常升高、RI＜0.75者均為重度窒息患兒,其中有3例 RI＜0.72,均放棄治療,隨訪中2例死亡。

2.5 腦電圖改變與窒息程度關(guān)系詳見表2、表3。

表2 窒息組和對照組早產(chǎn)兒腦電圖改變情況(%)

20例對照組中,腦電圖輕度異常1例,異常率5%;未見中度及重度異常者:43例窒息組中,輕度異常率34.89%,中度異常率37.20%,重度異常率4.65%;組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表3 窒息組早產(chǎn)兒窒息程度和腦電圖改變的關(guān)系(%)

輕度窒息組15例,EEG輕度異常5例,未見中、重度異常;重度窒息組28例,其中輕度異常10例,中度異常16例,重度異常2例隨訪中死亡,另1例出現(xiàn)腦癱,組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討 論

早產(chǎn)兒窒息在新生兒疾病中占相當(dāng)大的一部分,部分患兒可遺留終生殘疾,嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡可能,其主要病理生理改變?yōu)槟X缺血缺氧,腦血流動力學(xué)改變,由此引發(fā)一系列腦功能障礙改變。腦缺血缺氧導(dǎo)致的腦損傷可表現(xiàn)為驚厥發(fā)作,而驚厥可進(jìn)一步導(dǎo)致大腦能量供應(yīng)無法滿足需求[2],加重腦損傷。新生兒驚厥發(fā)作形式多樣,且不完全和不典型,僅依靠臨床觀察診斷驚厥發(fā)作,常易導(dǎo)致誤診[3],而腦電圖又是檢查腦功能狀態(tài)的一種不可缺少的檢測手段,亦為無創(chuàng)檢測,在臨床中應(yīng)用廣泛。

另外,大腦中動脈是大腦動脈中最粗大的一支,攜帶約全腦80%血液流至大腦半球,故大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)改變可較準(zhǔn)確地反映腦組織的灌注狀況,而早產(chǎn)兒的腦血流受其胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、血糖、血壓、氧飽和度、二氧化碳分壓等多種因素的影響,血流速度的改變可以對腦損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測[4]。新生兒的腦血流自主調(diào)節(jié)功能尚不健全,早產(chǎn)兒更甚,容易受多種因素的影響,增加了腦損傷的危險性。早產(chǎn)兒窒息后,由于低氧和高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血流發(fā)生嚴(yán)重改變,但窒息后腦灌注是低速高阻,還是高速低阻,目前仍報道不一。Meek等[5]資料表明在病理狀況下,早產(chǎn)兒的反應(yīng)能力及自主調(diào)節(jié)功能受損,腦血流隨外周血壓的變化而波動,甚至形成壓力被動性腦血流。有研究認(rèn)為腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的早產(chǎn)兒腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失,腦血流速度增快,且波動范圍增大,認(rèn)為顱內(nèi)出血是腦血流過渡灌注的結(jié)果,對早產(chǎn)兒的腦損傷影響極大[6]。本組資料中三組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量等比較均無顯著性差異,但重度窒息組的腦血流速度較輕度窒息組和正常對照組明顯增快,有顯著性差異,表明重度窒息組患兒生后顱內(nèi)血流在生后早期出現(xiàn)低阻力及高灌注現(xiàn)象,這與國外學(xué)者Pryds等[7]的報道—致,其認(rèn)為有出生窒息史的新生兒,高灌注是腦損傷及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的標(biāo)志;Ilves等[6]亦報道出生窒息合并缺氧缺血性腦損傷的新生兒于出生時腦血流速度較正常兒明顯增快,其原因考慮為缺氧缺血性損傷后造成的腦血管麻痹。

在本文中,窒息程度越重,EEG異常率越高,腦電圖檢查的異常程度與臨床分度基本一致,故可用來判斷早產(chǎn)兒窒息的嚴(yán)重程度。EEG還與預(yù)后有關(guān),輕度窒息患兒EEG異常程度輕,臨床治愈者多,EEC也隨之恢復(fù),重度窒息患兒EEG程度越重,EEG好轉(zhuǎn)者少,有后遺癥可能性大[8],故EEG可作為判定窒息的治療效果,估計預(yù)后的依據(jù)。因此,腦電圖未完全恢復(fù)正常的患兒應(yīng)進(jìn)一步隨訪觀察。經(jīng)治療或隨訪復(fù)查腦電圖的患兒中,腦電圖嚴(yán)重異常的患兒恢復(fù)正常范圍的少,因缺氧缺血導(dǎo)致腦組織的損傷,即腦水腫、腦組織壞死及顱內(nèi)出血等一系列病理改變引起嚴(yán)重腦功能障礙,以至腦萎縮,對功能恢復(fù)較慢,因此有腦電圖改變的患兒,應(yīng)積極采取措施減少后遺癥的發(fā)生率。

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