干預(yù)措施對剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的影響

陳醒民,蔡金芳

(1.江西省吉安市第一人民醫(yī)院藥劑科,江西吉安,343000;2.江西省吉安市婦幼保健院藥劑科,江西吉安,343000)

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為涉及盆腔和生殖道的Ⅱ類切口,預(yù)防性使用抗菌藥物對降低術(shù)后感染率,提高治愈率起到了非常重要的作用,本研究旨在探討實施干預(yù)對剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性合理使用抗菌藥物、抗菌藥費(fèi)用及住院天數(shù)等因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以同城區(qū)規(guī)模相當(dāng)?shù)膬伤t(yī)院為實驗對象,分別設(shè)為干預(yù)組與非干預(yù)組,2010年5月～6月為干預(yù)期,7月為緩沖期。隨機(jī)抽取兩組干預(yù)前3個月和緩沖期后3個月的剖宮產(chǎn)手術(shù)病歷共584例(干預(yù)組:干預(yù)前167例,干預(yù)后168例,共335例;非干預(yù)組:干預(yù)前 124例,干預(yù)后 125例,共249例),患者年齡 22～36歲,平均(28.2±2.3)歲,2組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 實驗方法

1.2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計:制表記錄病歷號、患者姓名、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前術(shù)后用藥時間、藥名、用量用法、抗菌藥費(fèi)用、切口情況、體溫、WBC計數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。有感染診斷或存在易感因素的病歷不納入(如:糖尿病,HIV陽性,梅毒血清陽性,中、重度妊高征,重度貧血,羊水污染Ⅱ、Ⅲ度等)。

1.2.2 制定抗菌藥物使用方案:①藥物的選擇:剖宮產(chǎn)術(shù)后淺層感染以G+球菌(如:金黃色葡萄球菌、鏈球菌)為主,深部組織則以G-需氧菌(如:大腸桿菌、銅綠假單胞菌)及厭氧菌(如:脆弱類桿菌等)為主。因此,選擇抗菌譜能夠覆蓋上述致病菌的一線頭孢類殺菌劑如:頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉等。必要時可聯(lián)用覆蓋厭氧菌的甲硝唑;對頭孢菌素過敏者,針對G+球菌可改用克林霉素,針對G-桿菌可改用氨曲南,大多2者聯(lián)合使用。不支持選用氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類等其他抗菌藥物[1-3]。②給藥方法:首次用藥應(yīng)于切皮前0.5～2 h、或臍帶結(jié)扎后使用一個常規(guī)劑量[4],如:頭孢唑啉鈉1～2 g、頭孢呋辛鈉0.75～1.5 g?？傤A(yù)防用藥時間為24 h,必要時可延長至48 h,均按說明書要求的常規(guī)劑量靜脈給予。

1.2.3 手術(shù)部位感染(SSI)判斷標(biāo)準(zhǔn):住院期間切口有疼痛或壓痛,局部有紅、腫、熱急性癥狀,或有膿性分泌物等;或手術(shù)24 h后,至少有2次(間隔4～6 h)體溫≥38℃。

1.2.4 干預(yù)措施:對干預(yù)組采用宣教培訓(xùn)、監(jiān)督檢查和行政手段三者結(jié)合的干預(yù)措施[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)后住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、術(shù)后感染率比較

與干預(yù)前比較,干預(yù)組實施干預(yù)后住院天數(shù)明顯縮短(P<0.01),抗菌藥物費(fèi)用明顯下降(P<0.05);非干預(yù)組的住院天數(shù)較干預(yù)前明顯延長(P<0.05),抗菌藥物費(fèi)用上升(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、術(shù)后感染數(shù)比較( ±s)

表1 兩組干預(yù)前后住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、術(shù)后感染數(shù)比較( ±s)

注:與本組干預(yù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與非干預(yù)組干預(yù)后比較,△△P<0.01。

干預(yù)組非干預(yù)組指標(biāo)干預(yù)前(n=167) 干預(yù)后(n=168)干預(yù)前(n=124) 干預(yù)后(n=125)住院天數(shù) 5.68±0.94 5.02±0.89＊＊ 4.23±0.59 4.84±1.75＊抗菌藥物費(fèi)用(元)304.90±119.06 277.65±103.92＊■■ 210.63±50.04 747.39±529.3＊SSI例數(shù) 7(4.19%)3(1.79%)6(4.84%)6(4.8%)

2.2 兩組干預(yù)前后術(shù)前用藥合格數(shù)和總用藥時間比較

干預(yù)組實施干預(yù)后,術(shù)前用藥合格率明顯上升(P<0.01),用藥2 d的病例數(shù)明顯上升(P<0.01),平均用藥時間明顯縮短(P<0.05);非干預(yù)組全部病例中,平均用藥時間較干預(yù)前明顯延長(P<0.01),術(shù)前用藥合格數(shù)大幅下降(P<0.01),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后術(shù)前用藥合格數(shù)和總用藥時間比較[例(%)]

2.3 2組干預(yù)前后抗菌藥物使用概況

干預(yù)組實施干預(yù)后抗菌藥物使用品種數(shù)、不合理聯(lián)合用藥和配伍均有下降,選用二、三線抗菌藥和選藥不合理例數(shù)下降明顯(P<0.05或P<0.01);非干預(yù)組抗菌藥選用不合理例數(shù)也有下降,但與干預(yù)前相比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后抗菌藥物使用概況[例(%)]

3 討 論

通過對干預(yù)組實施干預(yù),可以獲得住院天數(shù)、抗菌藥費(fèi)用、抗菌藥總應(yīng)用時間等指標(biāo)的下降(如表1、2所示),這些指標(biāo)的下降直接或間接地導(dǎo)致了患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降低、承受的藥物治療風(fēng)險減少和醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率的提高[6]。SSI發(fā)生率的同步下降,也說明連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的[7]。因此,探索良好的干預(yù)方法,是能夠使患者和醫(yī)院從中獲益的。雖然抗菌藥物平均費(fèi)用下降幅度較小,這與干預(yù)前基數(shù)較低有關(guān)系。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時間應(yīng)用,因此,給藥時機(jī)極為關(guān)鍵,應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30 min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)[6-8],干預(yù)后,干預(yù)組術(shù)前用藥合格率上升、SSI發(fā)生率下降,干預(yù)效果顯著。同時說明了把握術(shù)前最佳的用藥時機(jī)能夠降低SSI發(fā)生率,并且對縮短總的用藥時間、降低抗菌藥費(fèi)用乃至整個住院費(fèi)用都有積極的促進(jìn)作用。然而值得注意的是:無論干預(yù)組還是非干預(yù)組,術(shù)后超期用藥現(xiàn)象非常普遍(如表2所示)。

表3顯示了干預(yù)組在實施干預(yù)后,抗菌藥物合理使用有較大改善,但是,有些項目橫向比較并不理想,例如:①抗菌藥三聯(lián)用例數(shù)雖然干預(yù)組干預(yù)前后有較大差異,但與非干預(yù)組同時段之結(jié)果相差甚微。②抗菌藥選用不合理例數(shù)實驗兩組在干預(yù)后程度比較接近,表現(xiàn)為二、三線抗菌藥物以及大環(huán)內(nèi)酯類抑菌劑在預(yù)防感染中的廣泛使用。③實驗兩組抗菌藥配伍不合理數(shù)在干預(yù)后差別較小,不合理主要表現(xiàn)在頭孢類藥物之間或頭孢類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物之間的配伍。

綜上所述,通過實施干預(yù),干預(yù)組在住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、術(shù)后感染及合理用藥方面與干預(yù)前和非干預(yù)組比較,均有顯著改善,證明本干預(yù)方法有效可行。盡管如此,依然存在諸如抗菌藥物術(shù)后超期使用、不合理選用和聯(lián)用等方面的不足[9],說明推薦的用藥方案在部分病例上存在依從性不足的問題,其根源主要在于:手術(shù)操作者對手術(shù)環(huán)境、無菌操作和手術(shù)技術(shù)熟練程度的擔(dān)憂;對剖宮產(chǎn)手術(shù)可能感染的病原菌、抗菌藥物的抗菌譜和藥理作用機(jī)制的認(rèn)識不足,以及用藥習(xí)慣和可能受到來自患者或其家屬意見等因素的干擾。唯恐出現(xiàn)用藥起點降低了、時間縮短了,而SSI病例卻增加了這種按下葫蘆起來瓢的結(jié)局,這也是本課題中最難解決的矛盾和整個干預(yù)實驗成功與否的關(guān)鍵所在。我們發(fā)現(xiàn):①干預(yù)過程復(fù)雜,靠少數(shù)人和少數(shù)部門的合作是難有實質(zhì)性改變的,干預(yù)效果也難持續(xù)保持和提升。由醫(yī)院感染控制科、藥劑科、檢驗科、藥物與治療委員會(或稱藥事委員會)等多部門多專業(yè)人員合作是十分必要的。②干預(yù)措施應(yīng)多樣化,我們認(rèn)為一項可行的干預(yù)方案至少還應(yīng)該包括:同時實施的感染控制計劃、監(jiān)測細(xì)菌耐藥情況和防止耐藥菌擴(kuò)散的具體措施。③旨在改變醫(yī)生處方行為諸如教育培訓(xùn)、檢查反饋等等被動的干預(yù)行為都是單薄的,行政干預(yù)與建立相關(guān)制度和措施等長效機(jī)制相結(jié)合,才能保持干預(yù)效果的長久持續(xù)。④手術(shù)過程中全身性預(yù)防性化療并不意味著可以降低術(shù)中的無菌技術(shù)和熟練的外科技術(shù)要求[8],改善手術(shù)環(huán)境、提高手術(shù)操作者的無菌技術(shù)和外科技術(shù)是一切干預(yù)行為的基礎(chǔ),也是醫(yī)院管理者不能回避的問題。

對目標(biāo)人群抗菌藥物合理使用實施干預(yù)行為,是國內(nèi)外公認(rèn)的能夠提高抗感染療效同時減少抗菌藥物治療風(fēng)險;保證醫(yī)療質(zhì)量同時減低衛(wèi)生資源消耗的良好措施[10-12]。本實驗通過對兩組剖宮產(chǎn)病例抗菌藥物使用實施干預(yù)前后的調(diào)查統(tǒng)計證明:干預(yù)行為是有效的、可操作的,基本達(dá)到實驗?zāi)康?。然?如何在降低SSI發(fā)生率的同時,提高臨床醫(yī)生對用藥方案的依從性,還有待繼續(xù)探索和研究。

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