946例頭癬病因及發(fā)病趨勢(shì)分析

王韻茹 朱敏 李莉 朱均昊 張超英 章強(qiáng)強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科,上海 200040)

頭癬(tinea capitis)是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染。頭癬多累及少年兒童,成人少見。根據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)的不同,可將頭癬分為黃癬、白癬、黑癬、膿癬 4種類型。目前黃癬已明顯減少,但隨著飼養(yǎng)寵物熱的不斷升溫,白癬、膿癬發(fā)病率有所增加。為了解近 18 a來華東地區(qū)頭癬的發(fā)病趨勢(shì)及病原菌情況,現(xiàn)將我科門診 946例頭癬患者資料作一回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

946例病例為 1993年 1月 ～2010年 12月在我院皮膚科門診診治的來自浙江、江蘇、安徽及上海的頭癬患者。所選病例頭皮、頭發(fā)均有病變,頭皮屑及病發(fā)真菌直接鏡檢陽性。946例患者中男410例,女 536例,年齡 20 d～93歲,平均發(fā)病年齡 (10.78±0.02)歲。

1.2 方法

采集頭癬患者的病發(fā)及頭屑,置于載玻片上滴加一滴 10%氫氧化鉀溶液,微加熱促進(jìn)角質(zhì)溶解,置鏡下觀察有無真菌菌絲及孢子。真菌直接鏡檢陽性的標(biāo)本,經(jīng) 75%酒精消毒處理后,接種于沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基,置 25℃恒溫培養(yǎng)箱孵育 2周,觀察菌落生長(zhǎng)情況。根據(jù)菌落形態(tài)、顏色、及鏡下結(jié)構(gòu)或特殊小培養(yǎng)作出菌種鑒定。

2 結(jié) 果

946例患者中,發(fā)病率最高的年齡段為 >5歲～≤10歲 (459例,48.5%),其次依序?yàn)椤?歲(290例,30.7%),>15歲 (97例,10.3%),>10歲 ～≤15歲 (100例,10.6%)。 784例真菌培養(yǎng)陽性患者中,男性為 330例 (42%),女性454例 (58%),年齡 20 d～93歲。白癬 473例(60.3%)、黑 癬 216例 (27.6%)、膿 癬 94例(12.0%)、黃癬 1例 (0.1%)。從 1993年到2010年的頭癬發(fā)病趨勢(shì)見圖 1,從中可見各年發(fā)病患者人數(shù)于 1999年曲線上升最快,至 2001年發(fā)病例數(shù)最多,之后逐漸下降,但于 2010年又出現(xiàn)新的上升趨勢(shì)。在 2001年動(dòng)物傳染源主要是以貓為主,狗次之;2010年動(dòng)物傳染源主要為貓和狗,兔子次之。近 18 a各類頭癬的菌種分布情況見表 1:946例患者中真菌培養(yǎng)陽性者 784例,陽性率為 82.9%,其中羊毛狀小孢子菌 470株;紫色毛癬菌 154株;斷發(fā)毛癬菌 81株;紅色毛癬菌 31株;須癬毛癬菌 29株;石膏樣小孢子菌 14株;黃癬菌 1株;紫色毛癬菌與斷發(fā)毛癬菌混合感染 1例,臨床表現(xiàn)為黑癬;紫色毛癬菌與紅色毛癬菌混合感染 1例,臨床表現(xiàn)為黑癬;羊毛狀小孢子菌與紅色毛癬菌混合感染 2例,臨床表現(xiàn)均為白癬。除了親動(dòng)物性的羊毛狀小孢子菌與接觸貓狗關(guān)系密切 (特別是貓)以外,培養(yǎng)出陽性之親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌 32例、斷發(fā)毛癬菌 12例和紅色毛癬菌 8例)的頭癬患者與各種動(dòng)物也有密切接觸的病史 (見表 2)。1993年到 2010年 3種主要頭癬分布情況 (見圖 2),可見在 1994年、2004年和 2009年黑癬比白癬略多幾例,其他年份還是以白癬為主,但在 2009年及 2010年膿癬的發(fā)病有所增多,甚至超過白癬及黑癬。

3 討 論

圖 1 1993～2010年各年頭癬發(fā)病例數(shù)及各菌種例數(shù) (M.c:羊毛狀小孢子菌;T.v:紫色毛癬菌;T.t:斷發(fā)毛癬菌;T.r:紅色毛癬菌;T.m:須癬毛癬菌) 圖 2 1993～2010年 3種主要頭癬分布情況Fig.1 The year-flow for total tinea capitis and the major dermatophytes isolated from the patients with tinea capitis Fig.2 The year-flow for the three major tinea capitis(gray patch type,black dot type and kerion)

表 1 近 18 a頭癬患者臨床診斷與真菌培養(yǎng)陽性菌種關(guān)系Tab.1 The relationship between clinical features and isolates

表 2 頭癬患者培養(yǎng)陽性之病原菌與其接觸動(dòng)物類型Tab.2 The relationship between isolated dermatophytes and kinds of animals with intimate contact

對(duì)本科近 18 a頭癬病例分析顯示,頭癬的發(fā)病以 1999年 ～2000年上升幅度最明顯,2001年達(dá)高峰,之后逐漸下降,但于2010年又出現(xiàn)新的上升趨勢(shì)。在我們的研究中,1999年 ～2000年以親動(dòng)物性的羊毛狀小孢子菌感染占主導(dǎo)位置,且患者多與接觸貓狗有關(guān),推測(cè)原因?yàn)槌鞘薪?jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,工作壓力大、獨(dú)生子女家庭、獨(dú)居老人增多等社會(huì)及家庭生活形態(tài)的改變使寵物熱興起,引發(fā) 90年代末期的家庭飼養(yǎng)寵物熱潮并導(dǎo)致親動(dòng)物性皮膚癬菌 (如羊毛狀小孢子菌等)感染的頭癬發(fā)病明顯上升。親動(dòng)物性皮膚癬菌容易從感染動(dòng)物傳染給人,但隨著人們對(duì)健康意識(shí)的注重和醫(yī)師診治水平的提高,使頭癬發(fā)病率受到有效控制。從圖 1可見,2010年頭癬病原菌依然以羊毛狀小孢子菌感染為主,但其余菌種,特別是從前較少的紅色毛癬菌及須癬毛癬菌有所增多。784例患者中,年齡最小的僅為出生 20 d的新生兒,為紅色毛癬菌感染所致的膿癬;年齡最大的為 93歲,為羊毛狀小孢子菌感染所致的白癬,為養(yǎng)雞戶,與雞有密切接觸,其2歲孫子同樣為羊毛狀小孢子菌感染所致的白癬,與狗和雞均有密切接觸。因此,在治療感染親動(dòng)物性真菌的頭癬患者的同時(shí)還應(yīng)積極治療帶菌的動(dòng)物,以免病原菌在人群中的傳播。

此外,有明確感染途徑的,如學(xué)校內(nèi)傳染 3例,家庭內(nèi)傳播 17例,外傷后感染所致的 3例,面部體癬繼發(fā)頭癬 6例,理發(fā)后感染 3例,尼姑庵成人尼姑 2例。另外,與各種動(dòng)物有密切接觸史的有 187例,其中 52例頭癬患者培養(yǎng)出陽性之親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌 32例、斷發(fā)毛癬菌 12例和紅色毛癬菌 8例)。這些類型的傳播并不少見,患者的病發(fā)、頭屑、痂皮中帶有大量真菌,易污染床單、枕巾、衣帽,常在學(xué)校及家庭中相互傳播,理發(fā)工具如剃刀、梳子等均是傳播媒介,所以要注重患者理發(fā)器具及衣物的消毒,勤洗手避免人群中的傳播,并及時(shí)治療其他的皮膚癬菌病。

成人頭癬一般較少見,值得注意的是在本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果中,2010年成人頭癬發(fā)病有所增加,且病原菌以親動(dòng)物性的羊毛狀小孢子菌和親人性的紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌等為主。本文 784例頭癬中,≥18歲有 79例,占 10.1%,且病程普遍較長(zhǎng),其中最長(zhǎng)的為 18 a,因一直被誤診為脂溢性皮炎而未對(duì)癥治療。因此,成人頭癬應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

由于地理環(huán)境、人口流動(dòng)和醫(yī)療條件等諸多因素的不同,世界各地流行的菌種均存在差異,且隨時(shí)間的變遷,同一地區(qū)的菌種也在發(fā)生變化[1]。我國由于地域遼闊,環(huán)境、氣候和衛(wèi)生條件差異很大,因此頭癬的病原菌也存在差異。金海生等[2]報(bào)道杭州地區(qū)近年以白癬為主且親動(dòng)物性的羊毛狀小孢子菌占首位,與北京、濟(jì)南、南陽地區(qū)[3-5]及我們的分析結(jié)果相似。鄧淑文等[6]報(bào)道新疆地區(qū)目前黑癬占首位,病原菌則以紫色毛癬菌為主。膿癬的致病菌較為多樣,本文 94例膿癬中,羊毛狀小孢子菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌分別占 33.0%、23.4%和 16.0%,為三種常見的膿癬致病菌 (見表1)。作者發(fā)現(xiàn)有不少培養(yǎng)為親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌)的頭癬患者與各種動(dòng)物也有密切接觸的病史 (見表 2),推論可能動(dòng)物是傳染源。一般而言,紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌均為親人性的皮膚癬菌,通常只感染人,但也有文獻(xiàn)報(bào)道親人性皮膚癬菌從感染動(dòng)物傳染給人。如 Refai等[7]于 1968年報(bào)道接觸受感染貓后引起家庭內(nèi)成員紅色毛癬菌感染;事實(shí)上紅色毛癬菌、紫色毛癬菌等親人性皮膚癬菌感染貓狗的事例在國外已有部分報(bào)道[8],1975年 Kushida等[9]報(bào)道從狗身上分離出紅色毛癬菌且狗主人患有足癬,并認(rèn)為是同一種菌所引起。近年,Kano等[10]也報(bào)道狗感染紅色毛癬菌,通過分子分型的鑒定發(fā)現(xiàn),人足癬的分離株與狗來源的紅色毛癬菌菌株基因完全相同,認(rèn)為這些動(dòng)物可能在直接或間接接觸了紅色毛癬菌感染的足癬患者而被感染。雖然羊毛狀小孢子菌是世界各地最常見的狗和貓皮膚癬菌感染菌種,但在 2006年,Brilhante RSN等[11]在巴西報(bào)道 1例罕見的狗斷發(fā)毛癬菌感染,通過表型特征與基因型分析發(fā)現(xiàn),人與動(dòng)物來源的斷發(fā)毛癬菌菌株表型特征一致且基因相似,推測(cè)該狗斷發(fā)毛癬菌感染是由于接觸無癥狀帶菌者所致,并強(qiáng)調(diào)親人性皮膚癬菌在動(dòng)物身上的適應(yīng)性。這種親人性皮膚癬菌從感染動(dòng)物傳染給人,稱之為"Reverse zoonosis"(人源性人畜共同傳染病)。這些有關(guān)親人性皮膚癬菌在人與動(dòng)物之間互相傳染的文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間均較早,而在我國也尚未看到相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道,這種親人性皮膚癬菌在動(dòng)物身上的適應(yīng)性是否提示環(huán)境及氣候的變遷導(dǎo)致菌種變異的可能,值得更進(jìn)一步收集樣本數(shù)據(jù)結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)及流行病學(xué)調(diào)查作進(jìn)一步的研究。

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