皮膚著色芽生菌病臨床病理觀察

胡碧清

(廣西桂東人民醫(yī)院病理科,廣西 梧州 543001 E-mail:13877400706hbq@163.com)

著色芽生菌病是一種外源性暗色真菌感染的少見的皮膚病,頑固難治,久后致殘,世界各地均有發(fā)病。我國(guó)在山東和河南省高發(fā),可形成地方流行,南方則以河南省和廣東省多見,呈散發(fā)趨勢(shì)[1,2]。感染者主要為農(nóng)業(yè)職業(yè)為主的農(nóng)民和園林工人。我們經(jīng)歷2例,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行總結(jié),報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集廣西桂東人民醫(yī)院2007年2月～2010年12月確診皮膚著色芽生菌病2例,復(fù)習(xí)其臨床病理資料和文獻(xiàn)資料。

1.2 方法 手術(shù)切除及活檢標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4μ m厚切片,HE染色,PAS染色和抗酸染色,光鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 例1,男,年齡26歲。部位:右手背,病史:18個(gè)月。臨床表現(xiàn):打籃球摔倒擦傷右手背,傷口愈合后起皮疹,逐漸增大伴瘙癢疼痛,曾3次手術(shù)切除,第2次切除誤診為皮膚結(jié)核按結(jié)核治療7個(gè)月無好轉(zhuǎn),再次復(fù)發(fā)行第3次手術(shù)切除。皮損形態(tài):高出皮膚瘢痕創(chuàng)面菜花樣腫物2個(gè)各約2 cm×1 cm×0.8cm,表面覆痂皮。臨床診斷:皮膚癌。例 2,女,85歲。部位:右足趾背。病史:3個(gè)月。臨床表現(xiàn):赤足曬稻谷時(shí)被谷毛刺傷右足趾背,之后起小紅點(diǎn)逐漸增大,曾用中草藥外敷及口服消炎藥治療,創(chuàng)面不愈合滲液伴瘙癢疼痛。皮損形態(tài):高出皮面菜花樣潮紅腫物4 cm×3.5 cm×0.8cm,表面覆痂皮(見圖1)。臨床診斷:皮膚癌。

2.2 巨檢 例1:梭狀皮瓣2塊,各約2.5cm×1.5cm×1.2cm,均見突起表皮菜花樣腫物各約2cm×1cm×0.8cm,表面覆痂皮,痂下顆粒狀菜花樣,腥臭味,切面灰紅質(zhì)軟,真皮層質(zhì)韌。例2:兩小塊活檢皮膚組織共約0.6cm×0.5cm×0.4cm。

2.3 鏡檢 例1:表皮鱗狀上皮假癌樣增生伴角化過度(見圖2),上皮下大量巨細(xì)胞性化膿性肉芽腫性結(jié)節(jié)形成(見圖3)。例2:表皮鱗狀上皮增生增厚,上皮下見大量以中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn),形成結(jié)節(jié)性肉芽腫樣改變,有小膿腫形成(見圖4)。2例均見單個(gè)或簇狀分布于肉芽腫內(nèi)或多核巨細(xì)胞內(nèi)棕黃色厚壁孢子(見圖5～圖7)。PAS染色棕黃色厚壁孢子染成紫紅色(見圖8、圖 9),抗酸染色陰性。病理診斷:皮膚著色芽生菌病。

圖8、圖9 PAS染色厚壁孢子染成紫紅色。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機(jī)制 著色芽生菌病是由暗色孢科中的一組致病性著菌色感染所引起的一種皮膚和皮下組織的深部真菌病,主要病原菌有裴色著色霉、緊密著色霉、疣狀瓶霉和卡色枝孢霉、播水喙枝孢霉,這些菌均為自然界腐生菌,廣泛存在于土壤、朽木和其它植物中。世界各地均有發(fā)病,但以熱帶和亞熱帶地區(qū)多見[3]。真菌孢子從皮膚和黏膜破損處植入體內(nèi),當(dāng)病原菌侵入皮膚后,如果機(jī)體免疫力正常,則病原菌可被排出體外,如機(jī)體不能將病原菌殺滅,則在局部形成排斥反應(yīng)的病灶[4]。其主要的病理過程是機(jī)體對(duì)真菌的排斥反應(yīng):真菌跨表皮被排出皮面而導(dǎo)致表皮假上皮瘤樣增生,為拮抗和消滅真菌而產(chǎn)生的混合性化膿性肉芽腫以及為促進(jìn)病灶愈合而發(fā)生的纖維化。這3種主要的病理圖像常同時(shí)存在,亦可因病情的不同或個(gè)體差異而表現(xiàn)為以某一種或兩種特點(diǎn)為主[2]。例1病程較長(zhǎng)呈反復(fù)發(fā)作,2次手術(shù)切除后復(fù)發(fā),其表皮假上皮瘤樣增生及巨細(xì)胞性化膿性肉芽腫形成非常明顯。而例2病史較短(3個(gè)月),主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫,多核巨細(xì)胞及上皮增生沒有例1那么明顯。

3.2 臨床表現(xiàn) 損害常發(fā)生于暴露部位尤以足、小腿和手、臂多見。初起在真菌進(jìn)入部位發(fā)生單個(gè)炎性或疣狀丘疹,逐漸擴(kuò)大,形成暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊,表明呈疣狀或菜花樣,覆污褐色屑痂,痂下常有(或無)膿液滲出,去處痂皮后可見顆粒狀或乳頭狀肉芽,肉芽間常有膿栓。當(dāng)皮損發(fā)展成乳頭瘤或斑塊狀時(shí),臨床極易誤診為皮膚癌。由于皮損反復(fù)發(fā)生感染、結(jié)疤導(dǎo)致長(zhǎng)期不愈合,可形成橡皮腫、畸形、致殘或發(fā)生癌變。根據(jù)皮損的形態(tài)可分為:①乳頭瘤樣型或斑塊狀型;②疣狀皮膚結(jié)核樣型;③銀屑病樣型;④結(jié)節(jié)性梅毒樣型;⑤足菌腫樣或橡皮腫樣型。少見類型——淋巴播撒型相繼有學(xué)者報(bào)道[3,4],病菌可沿著周圍淋巴管播撒和自身接種,在原皮損周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶損害?；颊叱Ｓ型鈧?例1為打籃球摔倒擦傷右手背皮膚引起發(fā)病;例2為赤足曬稻谷時(shí)被谷毛刺傷引起發(fā)病,估計(jì)剛收割的稻谷在稻田里都有霉菌。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及病理診斷 取皮損灶內(nèi)干酪樣膿汁或取鱗痂滴以蒸餾水或氫氧化鉀液處理后,直接鏡檢,發(fā)現(xiàn)成團(tuán)聚集的淺褐色或棕褐色厚壁孢子可確診。

組織病理:HE染色皮損真皮內(nèi)可發(fā)現(xiàn)棕黃色厚壁孢子單個(gè)存在或成簇聚集,PAS染色孢子成紫紅色。抗酸染色陰性。

各種菌種的鑒別需進(jìn)行培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)時(shí)分生孢子柄的形成差異而確定。

3.4 病理診斷及鑒別診斷 皮膚病灶活檢或手術(shù)切除的標(biāo)本,當(dāng)出現(xiàn)表皮假上皮瘤樣增生、化膿性肉芽腫性炎、纖維增生機(jī)化等病理改變時(shí),一定要高度考慮到皮膚著色芽生菌,這時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)尋找,多取材多切片,找到厚壁棕黃色孢子可確診,因?yàn)榉瞧つw病專科病理醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,經(jīng)驗(yàn)不足,極易誤診為皮膚疣狀結(jié)核[5,6],導(dǎo)致誤治。例1復(fù)發(fā)病例,第一次手術(shù)切除未做病理檢查,復(fù)發(fā)第二次手術(shù)切除病理誤診為皮膚疣狀結(jié)核,經(jīng)抗結(jié)核治療7個(gè)多月無效,再次復(fù)發(fā)行第三次手術(shù),病理檢查才確診為皮膚著色芽生菌病。本病需與疣狀皮膚結(jié)核、孢子絲菌病、結(jié)節(jié)潰瘍性Ⅲ期梅毒等鑒別。①疣狀皮膚結(jié):損害亦可呈疣狀增殖,病理改變相似,但有粟粒樣膿腫,真菌檢查陰性,抗酸染色(+)。②孢子絲菌病:本病亦有疣狀增生者,多見于手及前壁,多數(shù)結(jié)節(jié)呈線狀排列,病理改變也可表現(xiàn)為假上皮瘤樣增生、肉芽腫、多種炎細(xì)胞背景,但真菌培養(yǎng)及皮膚病理PAS染色找到細(xì)小孢子絲菌可確診。③結(jié)節(jié)潰瘍性Ⅲ期梅毒:損害皮損呈銅紅色,性質(zhì)堅(jiān)硬,浸潤(rùn)顯著,不呈疣狀增殖,既往有性病史。梅毒血清試驗(yàn)常呈陽(yáng)性,真菌檢查陰性。

3.5 治療 著色芽生菌病的病原菌在組織內(nèi)呈硬殼細(xì)胞,常引起肥厚性瘢痕或纖維化,藥物難以滲透,口服藥物需較長(zhǎng)的療程。劉紅芳等[7]對(duì)3例著色芽生菌病進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)顯示菌株對(duì)伊曲康唑、特比奈芬、伏立康唑、硝酸異康唑均敏感。臨床應(yīng)用伊曲康唑、特比奈芬治療有效。例1病例第3次手術(shù)切除病理確診后服用伊曲康唑0.2g,每日2次,連服 4周,后減量0.2g,每日一次,連續(xù)治療半年,發(fā)病處無皮疹再長(zhǎng)出。隨訪至今已3年10個(gè)月,無復(fù)發(fā)。例2病例服用伊曲康唑1個(gè)月,搔癢疼痛癥狀明顯減輕,病灶稍縮小,第2個(gè)月加做冷凍治療,現(xiàn)仍在隨訪中。另外抗真菌藥加局部溫?zé)岑煼ɑ蚴中g(shù)切除(適合手術(shù)病例)可縮短療程。

[1] 萬俊增,戴文麗,任忠芬,等.從野生蟾蜍分離出致病性真菌的研究[J].中華皮膚科雜志,2003,36(8):461-462.

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[3] 李莉,徐浩生,王家俊.淋巴管型著色芽生菌病 1例[J].臨床皮膚科雜志,2002,31(7):450-451.

[4] 陳宏輝,李偉權(quán),黃偉.左下肢沿淋巴管擴(kuò)散的著色芽生菌病1例[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2010,17(5):373-374.

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