術中心跳驟停9例臨床分析

陳鋒衛(wèi) 朱偉生 樓群兵 (浙江義烏市中心醫(yī)院 322000)

心跳驟停是術中最嚴重的突發(fā)事件，搶救成功率低，病死率高，直接危及患者生命。我院1996-2010年間術中共發(fā)生心跳驟停9例，現(xiàn)對其病案資料進行回顧性分析。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例均符合心跳驟停判定標準，即發(fā)現(xiàn)心電圖正常波形突然改變?yōu)橹本€（心電停頓）或室顫波形，血氧飽和度監(jiān)測消失，非全麻患者意識消失，全麻患者PETCO2急劇下降。其中男5例，女4例；年齡35～78歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分Ⅱ～Ⅳ級；急診手術3例，擇期手術6例；椎管內(nèi)麻醉6例，全麻3例。具體情況見表1。

1.2 救治經(jīng)過 立即呼救，告知術者暫停手術，協(xié)助搶救。改變患者體位為仰臥位，非全麻患者立即行氣管內(nèi)插管、胸外按壓、靜脈給腎上腺素等搶救藥物，對室顫患者行電擊除顫。

1.3 轉歸 4例在手術室死亡，其中1例行胸內(nèi)心臟按壓，心臟破裂死亡，另3例心跳不能恢復；5例心臟復跳成功，其中1例術后即正常蘇醒，3例2天內(nèi)死亡，1例出院時伴輕度腦功能障礙。

2 討論

例1為車禍致左小腿外傷的急診患者，入室時嗜睡狀態(tài)，血壓呼吸尚可，腰麻俯臥位下手術半小時后突然發(fā)現(xiàn)心跳、呼吸驟停，改仰臥位搶救無效死亡。汲取的教訓是，車禍后嗜睡患者不能排除腦外傷或酗酒引起，故氣道保護是麻醉醫(yī)師首先需考慮的因素。例2為高處墜落傷患者，并發(fā)四肢和腰椎骨折，術前心電圖示ST-T改變，手術6小時予腰椎骨折內(nèi)固定時頻發(fā)室性期前收縮并心跳驟停。本例患者進行如此長時間的手術，應密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境（血氣、電解質(zhì)、血細胞比容、中心靜脈壓、尿量等），如發(fā)現(xiàn)危險因素及時處理，甚至暫停手術，以確?；颊甙踩?。例3為合并房顫的多發(fā)骨折患者，10天內(nèi)分別在臂叢麻醉下行右肱骨骨折手術和全麻下行左脛骨骨折手術，第3次在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨干骨折切復內(nèi)固定術，手術進行90分鐘時，心率150～180次/分，并發(fā)室性期前收縮，請心內(nèi)科醫(yī)師會診，遵醫(yī)囑予胺碘酮150mg微泵緩慢靜注，30分鐘后患者心率減慢并心跳驟停，予氣管插管、電擊除顫、胸外按壓等措施搶救，后胸外科醫(yī)師行胸內(nèi)心臟按壓時，心臟破裂死亡。在手術過程中使用抗心律失常藥時應慎重，一般該類藥物有心肌抑制作用，會干擾循環(huán)穩(wěn)定。本例患者應先監(jiān)測中心靜脈壓和血細胞比容的變化，如有異常及時處理，在循環(huán)穩(wěn)定的基礎上再考慮使用抗心律失常藥。

下肢骨折患者由于應用止血帶、患肢制動腫脹、創(chuàng)傷致肢體血管內(nèi)膜損傷及全身炎性反應等原因，都可能導致下肢深靜脈血栓形成，在松開止血帶或活動患肢時出現(xiàn)下肢血栓脫落，發(fā)生急性肺栓塞。例4在俯臥位實施手術80分鐘，改仰臥位準備繼續(xù)手術松止血帶時，患者自訴胸痛、大汗淋漓、呼吸困難，血氧飽和度急劇下降，出現(xiàn)循環(huán)紊亂，進行積極搶救時突發(fā)心跳驟停。例5在腰麻成功改側臥位后不久，突然發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停。這2例患者復蘇極為困難，長時間予持續(xù)胸外按壓、電擊除顫、使用大劑量腎上腺素等措施，但循環(huán)難以恢復，送ICU后死亡。下肢骨折患者，尤其是老年或肥胖患者，往往是深靜脈血栓的高發(fā)人群，當發(fā)生急性大面積肺栓塞時，病死率極高。對這類患者須加強術前風險評估，完善術前各項檢查，如下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、血漿D-二聚體檢測等，并做好圍術期抗凝治療，以預防深靜脈血栓的形成[1]。術中如發(fā)生急性肺栓塞，在保持循環(huán)穩(wěn)定的同時，積極開展溶栓治療，以挽救患者生命。例6在骨水泥填充2分鐘后，血壓急劇下降并發(fā)心跳驟停，可見骨水泥的毒性反應是導致患者循環(huán)虛脫及心跳驟停的直接原因。雖經(jīng)積極救治，終因患者年老體弱而復蘇失敗。對此類患者是否選擇全麻，以及置入骨水泥前適當應用糖皮質(zhì)激素，維持容量正負荷，是否能降低骨水泥的毒性反應，值得進一步探討。

表1 9例的臨床資料

例7為急診剖宮產(chǎn)手術，在新生兒取出，縮宮素靜脈滴注后2分鐘，心率快速升至180次/分，呼吸急促，突發(fā)心跳驟停，經(jīng)積極復蘇30分鐘后心跳、血壓恢復正常，后抽血化驗找到胎兒毳毛，患者蘇醒后伴有輕度腦功能障礙。例8為進行膽總管操作時，患者突發(fā)心跳驟停，經(jīng)胸外按壓半分鐘恢復，術后康復出院。例9為急診胸外傷患者，手術探查時發(fā)現(xiàn)右支氣管破裂，換雙腔支氣管導管時，因患者肥胖取左側臥位，以致導管對位不佳，氣道阻力高，通氣困難，血氧飽和度急劇下降，后突發(fā)心跳驟停，經(jīng)積極復蘇，心跳恢復，術畢送ICU，2天內(nèi)死亡。國內(nèi)外有關研究報道，缺氧、高鉀血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、迷走神經(jīng)反射過度興奮和大量失血等是引起術中心跳驟停的主要原因[2-4]。本組有3例因急性肺栓塞導致心跳驟停，其中死亡2例，如何預防其發(fā)生及提高復蘇的成功率是今后研究的重點。

筆者體會，為了減少術中心跳驟停的發(fā)生，應加強患者術前風險評估，選擇合適的麻醉方法，保證氧合，維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加強監(jiān)測，合理干預，一旦發(fā)生心跳驟停，應積極進行心肺腦復蘇，保護重要臟器功能，以最大努力挽救患者生命。

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節(jié)外科雜志，2009，3（3）：380-383.

[2]Davenport DL，F(xiàn)erraris VA，Hosokawa P，et al.Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery：results from the patient safety in surgery study[J].J Am Coll Surg，2007，204（6）:1199-1210.

[3]蔣京京，劉虎，葉曉明，等.術中心跳驟停：一所三甲教學醫(yī)院6年內(nèi)的回顧性研究[J].上海醫(yī)學，2009，32（11）：952-955.

[4]楊天德，陶軍，吳悅維，等.42例麻醉期間心跳、呼吸驟停的原因與救治[J].重慶醫(yī)學，2007，36（16）：1604-1605.