老年人頜面部帶狀皰疹30例分析

毛治芳 易 鴻

帶狀皰疹是由皰疹病毒引起的常見皮膚病，同時(shí)侵襲皮膚和神經(jīng)組織，表現(xiàn)為單側(cè)性發(fā)疹、成簇水皰、沿周圍神經(jīng)分布并伴有神經(jīng)痛等癥狀的一種疾病。帶狀皰疹發(fā)病率較高，免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危險(xiǎn)因素，故老年人易患該病。帶狀皰疹發(fā)病率隨年齡增大而增高，并發(fā)癥及后遺癥較多[1]。

筆者就2000年6月—2011年6月湖北省石首市骨科醫(yī)院口腔科收治的60歲以上老年人頜面部帶狀皰疹30例的臨床資料復(fù)習(xí)，其中12例因首發(fā)癥狀不典型而造成誤診，誤診率為40.00%。本文分析老年人頜面部帶狀皰疹臨床特點(diǎn)、誤診原因、預(yù)防誤診對(duì)策，以提高老年人帶狀皰疹診斷正確率。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組男性20例，女性10例，年齡60-87歲。合并冠心病5例，高血壓病2例，糖尿病5例，慢性支氣管炎并肺心病3例，高血壓并冠心病4例，肺結(jié)核1例。均為2000年6月-2011年6月期間來我院口腔科就診患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：任何原因不能完成治療者；發(fā)病后已經(jīng)相關(guān)診斷和治療者均不納入本研究。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)分析患者自覺癥狀，皮疹部位及特征，疼痛與皮疹關(guān)系，合并疾病及診療情況，誤診原因、預(yù)防誤診對(duì)策。

1.3 確診依據(jù) 根據(jù)群集小水泡，沿神經(jīng)走向，單側(cè)分布，有明顯神經(jīng)痛的特點(diǎn)，18例患者得以及時(shí)確診。12例誤診病例治療無效，分別選做心電圖，頭顱CT，牙體檢查等檢查排除相關(guān)疼痛原因后，于就診后3-5天確診。

1.4 治療方法 所有病例確診后立即給予抗病毒泛昔洛韋治療，療程5-14天。6例因合并疾病(高血壓、糖尿病、肺結(jié)核)控制不佳或無疼痛未用糖皮質(zhì)激素，24例接受中小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松20-50mg/天)治療，其中初始劑量為每日地塞米松7.5mg者9例，地塞米松5mg者15例，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用2-4(平均6.54±2.46)天后開始減量，住院期間最長用藥時(shí)間18天。所有患者均給予維生素B1及B12治療，17例疼痛明顯者口服非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥，2例患者應(yīng)用曲馬多。局部根據(jù)皮損特點(diǎn)給予濕敷、He-Ne激光照射及預(yù)防感染等處理，其中應(yīng)用針灸或理療者3例。

2.結(jié)果

本組病例以皮疹首發(fā)2例，以疼痛首發(fā)28例。疼痛部位：左后牙區(qū)4例，右后牙區(qū)6例，左前額8例，右前額10例，無痛有皮疹2例。痛后1-3天出疹8例，4-6天出疹16例，＞1周4例。皮疹發(fā)生部位：累及三叉神經(jīng)第二支19例，累及三叉神經(jīng)第三支11例。誤診情況：均為在有疼痛未發(fā)疹期間誤診，26.7%(8/30)誤診為三叉神經(jīng)痛，6.67%(2/30)誤診為頭部腫瘤，3.33%(1/30)誤診為牙髓炎，3.33%(1/30)誤診為偏頭痛。所有患者住院5-18天，平均(9.44±5.88)天。出院時(shí)疼痛完全消失者26例，明顯減輕者4例，后遺神經(jīng)痛3例。

3.討論

帶狀皰疹由具嗜神經(jīng)和皮膚特性的水痘-帶狀皰疹病毒引起，在臨床上本病多見于成人，兒童不常見，且發(fā)病率隨年齡增長而增加。隨著增齡，老年人免疫功能下降(尤其是細(xì)胞免疫)，受涼、勞累等誘因或合并腫瘤使機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低，使?jié)摲隗w內(nèi)的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和適應(yīng)性免疫[2]。因此，老年人和患有慢性消耗性疾病的人容易感染帶狀皰疹，而且一旦染上病情更為嚴(yán)重。近年發(fā)病率有增加趨勢且半數(shù)以上病例出現(xiàn)在50歲以上人群[3]。本組老年人頜面部帶狀皰疹有如下特征(1)基礎(chǔ)疾病多，本組中有基礎(chǔ)疾病的20例，(合并冠心病5例，高血壓病2例，糖尿病5例，慢性支氣管炎并肺心病3例，高血壓并冠心病4例，肺結(jié)核1例)。(2)疼痛較皮疹出現(xiàn)早，且疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間長，疼痛后4-6天出現(xiàn)皮疹者16例，＞1周4例。而中青年病人發(fā)病特點(diǎn)以皮疹出現(xiàn)早相對(duì)較多[1]。這可能與老年人抵抗力下降、細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)，也可能與機(jī)體中抗水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體滴度密切相關(guān)，年齡愈大，抗體滴度愈低[2]。本組12例均為在有疼痛未發(fā)疹期間誤診，而先有神經(jīng)痛而后出現(xiàn)水皰的帶狀皰疹在未發(fā)疹期間容易出現(xiàn)誤診[4]。因此，對(duì)在老年人頜面部發(fā)生不明原因的疼痛且相關(guān)器官檢查無異常者，要考慮帶狀皰疹。(3)皮疹范圍廣，多數(shù)呈大片帶狀分布，水皰常融合成片，而青壯年由于免疫力強(qiáng)，皮損多表現(xiàn)為一至數(shù)群小水皰，皰液多澄清，少有大皰血皰。(4)后遺神經(jīng)痛時(shí)間長未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可導(dǎo)致持久的后遺神經(jīng)痛，老年人尤其明顯，后遺神經(jīng)痛可達(dá)30%-50%[5]本組有后遺神經(jīng)痛者3例，2例5個(gè)月，1例長者達(dá)3年。

3.1 鑒別診斷要點(diǎn) 根據(jù)群集小水泡，沿神經(jīng)走向，單側(cè)分布，有明顯神經(jīng)痛的特點(diǎn)，帶狀皰疹的診斷一般不難，而對(duì)于以疼痛為首發(fā)的病例則易誤診[4]。鑒別的要點(diǎn)主要是疼痛的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、部位有無發(fā)病史及扳機(jī)點(diǎn)等等見(表1)。帶狀皰疹疼痛多為深部燒灼樣痛，常有先兆性疼痛，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱等先兆癥狀的疼痛特點(diǎn)[6]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛典型表現(xiàn)為短暫、陣發(fā)性、劇烈疼痛，患者往往主訴如針刺、刀扎或滾燙沙子噴射狀痛，疼痛短暫，并常有“扳機(jī)點(diǎn)”。在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣或針穿樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。牙髓炎的疼痛特點(diǎn)為溫度刺激痛，陣發(fā)性，自發(fā)性疼痛，且夜間疼痛加重。顱內(nèi)腫瘤所致疼痛特點(diǎn)為整個(gè)頭部鈍痛，鑒別需顱內(nèi)CT等以排除相關(guān)疼痛。而偏頭痛具有長期反復(fù)發(fā)作的頭痛史之特點(diǎn)。此外，臨床醫(yī)生對(duì)于心源性牙痛也要引起足夠的重視。其疼痛主要表現(xiàn)為左下后牙與口腔檢查不符或經(jīng)口腔治療后無緩解的持續(xù)性疼痛，心電圖檢查提示心肌缺血，含服硝酸甘油后癥狀減輕。[67]

表1 頜面部帶狀皰疹與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、頭部腫瘤、牙髓炎、偏頭痛鑒別診斷

3.2 預(yù)防誤診措施 提高對(duì)老年人頜面部帶狀皰疹特異表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，尤其是熟悉的頜面部帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)于發(fā)于單側(cè)、病程短，查體陰性的，具有神經(jīng)痛特征的疼痛，以及各種檢測不能解釋程度較重的疼痛，應(yīng)考慮帶狀皰疹。同時(shí)應(yīng)選做心電圖，頭顱CT等以排除相關(guān)疼痛原因。

3.3 老年人帶狀皰疹的治療主要是抗病毒、鎮(zhèn)痛及預(yù)防細(xì)菌感染等 本組病例無論皮疹廣泛與否，經(jīng)治療3-4周均痊愈。皰疹相關(guān)的前驅(qū)疼痛是感覺神經(jīng)急性病毒感染的征象，而老年人細(xì)胞免疫功能下降，病毒清除困難，因此早期抗病毒治療很有必要，泛昔洛韋是一種無環(huán)核昔酸類廣譜抗病毒新藥，是噴昔洛韋的前體藥。與阿昔洛韋比較，噴昔洛韋的三磷酸化合物在被病毒感染的細(xì)胞內(nèi)更穩(wěn)定，半衰期較阿昔洛韋長10-20倍，所以對(duì)病毒的抑制時(shí)間更長。泛昔洛韋口服后吸收迅速，生物利用度高達(dá)77%[8]。國外報(bào)道，泛昔洛韋治療帶狀皰疹安全、有效，可縮短皰疹后神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間，在抗病毒方面顯示出更好的療效[9]。

[1]尚輝輝.老年人帶狀皰疹臨床特點(diǎn)分析[J].人民軍醫(yī)，2005，48(9)：506-508

[2]Ann A.Aging， immunity， and the varicella-zoster virus[J].N Engl J Med， 2005， 352(22)：2266-2267

[3]俞 蕙.水痘-帶狀皰疹病毒感染的研究現(xiàn)狀[J].中國計(jì)劃免疫，2001，7(2)：119-122

[4]胡韶光，葉少瓊，謝裕南.帶狀皰疹138例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2005，5(14)：2706

[5]Baron R.Post-herpetic neuralgia case study：optimizing paincontrol[J].Eur J Neurol.2004， (11)Suppl 1：3-11

[6]Okeson JP.Nonodontogenic tootlzaehe[J].Tex Dent J，2000，117：64-74

[7]常 平，劉 洪.老年患者非牙源性牙痛的臨床分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(1)：19-21

[8]PueMA，PrattSK，F(xiàn)airlessAJ，etalLinear Phanllacokineties ofPenciclovir following oraladministration of singleoraldoses of fameielovir 125， 250， 500mg and 750mg to hralthy volunteers[J].JAntimierobiolChemothef，1994，33：119-127

[9]Ormord D，GoaK·Valaciclovir：a review of its use in the management of herpes zoster[J].Drugs， 2000,59(6)：1317-1340