胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及再手術(shù)治療

周蘇君， 鐘玉兵， 蔣 超

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響生存率的主要因素，復(fù)發(fā)包括殘胃局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。王舒寶等［1］統(tǒng)計(jì)胃癌根治術(shù)后有半數(shù)以上患者殘胃局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期診斷、合理治療，對(duì)提高其療效、延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量有重要意義。我們對(duì)本院2003年7月—2010年7月收治的362例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，探討胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制，影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及復(fù)發(fā)后的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 362例胃癌術(shù)后患者中男204例，女158例;年齡29～85歲，平均年齡58歲。臨床及放射學(xué)檢查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)后均獲密切隨訪，隨訪時(shí)間為3～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間26.2個(gè)月。常規(guī)隨訪內(nèi)容包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(血 CEA、CA19-9、CA125、AFP)、胃鏡、全胸片、腹部B超或CT。隨訪間期:胃鏡復(fù)查從術(shù)后1年開(kāi)始，以后每隔2年1次。其余項(xiàng)目的復(fù)查為術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次，后3年改為半年1次。共有161例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為44.5%。其中2年內(nèi)復(fù)發(fā)者102例，最短復(fù)發(fā)時(shí)間為3個(gè)月;2年以上復(fù)發(fā)者59例，最長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間59個(gè)月。

1.2 再手術(shù)術(shù)式 161例復(fù)發(fā)患者中，102例行再手術(shù)治療。其中行根治性切除術(shù)50例，再手術(shù)切除率為49.0%，行相應(yīng)的D2+或D3淋巴結(jié)清掃，部分患者行多臟器聯(lián)合切除;姑息性手術(shù)34例，其中單純胃腸吻合術(shù)24例，空腸造口術(shù)10例;行單純探查術(shù)18例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，影響胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)。生存率分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，顯著性檢驗(yàn)采用Log-rank和Breslow法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 本組資料表明，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)(102/161，63.4%)?；颊吣挲g、性別、腫瘤生長(zhǎng)的部位與胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)。而術(shù)前腫瘤大小、組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)清掃范圍、手術(shù)方式、腫瘤分期(2002第6版UICC胃癌TNM分期)、腫瘤浸潤(rùn)的深度、術(shù)后是否化療與胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，P 均 ＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 再手術(shù)的并發(fā)癥及療效 再手術(shù)的102例中，術(shù)后15天死于多器官功能衰竭1例，術(shù)后并發(fā)腹腔感染3例，并發(fā)吻合口瘺1例，吻合口出血1例，腸梗阻3例，另有7例發(fā)生肺部感染、膈下積液，切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%。根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)、單純探查的術(shù)后平均生存時(shí)間分別為 22.6 個(gè)月、11.7 個(gè)月、4.4 個(gè)月。

表1 362例胃癌臨床因素與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

續(xù)表

3 討論

3.1 胃癌根治性切除術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)制 胃癌根治性切除術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的機(jī)制有以下幾點(diǎn)［2］:(1)殘留癌細(xì)胞增殖。由于手術(shù)切除范圍不足或漏切了微小病灶，這些殘留癌細(xì)胞會(huì)逐漸增殖，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。(2)種植轉(zhuǎn)移。指在手術(shù)操作過(guò)程中使癌細(xì)胞發(fā)生種植轉(zhuǎn)移而致復(fù)發(fā)。(3)轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)。有微小轉(zhuǎn)移癌灶在組織間隙、淋巴管內(nèi)形成癌栓、著床、增殖，通過(guò)血行、淋巴引起肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等。

3.2 影響胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 分析探討胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)及減少術(shù)后復(fù)發(fā)均有重要的臨床價(jià)值。從表1中可以看出:(1)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)與性別、年齡無(wú)顯著性相關(guān)。(2)腫瘤＞5 cm的復(fù)發(fā)率高于≤5 cm者，腫塊越大復(fù)發(fā)率越高。(3)組織學(xué)分化良好的復(fù)發(fā)率低于分化差者。(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)。(5)術(shù)中清掃淋巴結(jié)越徹底，復(fù)發(fā)率越低。(6)胃切除得越多復(fù)發(fā)率越低，全胃切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于近端胃部分和遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)(P＜0.05);近端胃部分切除術(shù)和遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。(7)腫瘤分期越晚復(fù)發(fā)率越高。(8)腫瘤浸潤(rùn)越深復(fù)發(fā)率越高。(9)腫瘤生長(zhǎng)部位與復(fù)發(fā)率無(wú)明顯的相關(guān)性。(10)術(shù)后化療患者較不行化療患者的復(fù)發(fā)率低。

3.3 復(fù)發(fā)性胃癌的早期診斷 胃癌復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，早期診斷的關(guān)鍵是提高對(duì)胃癌復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)［3］。胃鏡檢查是目前診斷殘胃癌極其重要的手段，可兼作組織病理學(xué)的診斷，確診率可達(dá)90%以上。CT及MRI檢查診斷率更高，并能了解周圍組織受浸潤(rùn)情況。另外，胃黏膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查也有一定的診斷價(jià)值。

3.4 復(fù)發(fā)性胃癌的治療 在各種治療方式中，再次手術(shù)治療的療效相對(duì)較好。只要患者一般情況尚可，心肺功能可以耐受手術(shù)，又無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，均應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)的術(shù)式有:(1)根治性復(fù)發(fā)臟器切除術(shù);(2)以緩解癥狀為目的的姑息性臟器切除術(shù);(3)以緩解梗阻為目的的分流術(shù)及造口術(shù);(4)以化療或腹腔溫?zé)峄煘槟康牡母蝿?dòng)脈插管或腹腔插管;(5)以診斷為目的的活檢。以根治性切除術(shù)效果最佳，原則上均應(yīng)行殘胃全切除，同時(shí)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及周圍臟器侵犯情況，聯(lián)合行周圍臟器切除［4］。盡管手術(shù)難度較大，但仍有部分患者能再獲根治性切除。本組再手術(shù)病例中根治性切除50例，姑息性切除34例，單純探查18例，3組患者的平均生存時(shí)間分別為22.6、11.7、4.4 個(gè)月。

［1］王舒寶.復(fù)發(fā)性胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)與外科治療［J］.腹部外科，2004，17(5):265-266.

［2］Shiraishi N，Inomata M，Osawa N，et al.Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma.Univariate and multivariate analyses［J］.Cancer，2000，89(2):255-261.

［4］聞?wù)渍拢絿?guó)恩，年積德，等，殘胃再發(fā)癌手術(shù)問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14(7):431-433.