我國藥學(xué)技術(shù)人員對收取藥事服務(wù)費的認(rèn)知情況調(diào)查分析

海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京市 100191；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京市 100050；3.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京市 100191）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”[1]。國家發(fā)改委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費問題研究》課題組已明確藥事服務(wù)費的概念[2]，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房提供藥品服務(wù)和藥學(xué)服務(wù)收取的費用，包含藥房運營成本和藥師基本藥學(xué)服務(wù)價值，分為門診藥事服務(wù)費和住院藥事服務(wù)費。為能夠更好的實施政策，筆者通過調(diào)查和分析全國不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員關(guān)于設(shè)立藥事服務(wù)費的意見，為我國收取藥事服務(wù)費提出建議。

1 方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象包括全國29個省、市、自治區(qū)二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人和北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的藥房負(fù)責(zé)人。

1.2 抽樣方法

本研究采取方便抽樣的原則，通過信函調(diào)研與現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的方式對調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)文獻(xiàn)和前期研究制定問卷，召集北京市10名三級醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行預(yù)調(diào)研，并修改完成問卷。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

問卷調(diào)查內(nèi)容包括：藥事服務(wù)費基本概念和單位基本信息；收費判定，即藥事服務(wù)費是否應(yīng)該收費；補(bǔ)償對象，即藥事服務(wù)費是支付給誰的費用；補(bǔ)償內(nèi)容，即藥事服務(wù)費用來補(bǔ)償什么；收費標(biāo)準(zhǔn)測算依據(jù)，即藥事服務(wù)費的收費水平應(yīng)如何制定；收費額度判定，即門診藥事服務(wù)費按每處方收取和住院藥事服務(wù)費按每床每日收取的額度。

1.4 處理方法

原始數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行錄入，用PASW 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Fisher’s檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷450份，回收問卷302份，問卷回收率為67.1%；其中有效問卷248份，問卷有效率為82.1%。

248份有效問卷中，三級醫(yī)院118份，占47.4%；二級醫(yī)院56份，占22.5%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）74份，占30.1%。問卷調(diào)查結(jié)果詳見表1。

表1 受訪者對收取藥事服務(wù)費的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果（n，%）Tab 1 Investigation results of the cognition of pharmaceutical technical personnel about setting pharmaceutical service（n，%）

2.2 藥事服務(wù)費收費判定的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類不同醫(yī)院受訪者對藥事服務(wù)費是否應(yīng)該收費的問題，整體認(rèn)知上存在顯著性差異（P＝0.038）；（2）79.8%的受訪者認(rèn)為應(yīng)該收取藥事服務(wù)費，但認(rèn)知有顯著性差異（P＝0.03），差異來源于一級醫(yī)院與其他兩類醫(yī)院之間；（3）17.3%的受訪者認(rèn)為不應(yīng)該收取該項費用，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.071）。

2.3 藥事服務(wù)費補(bǔ)償對象的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類不同醫(yī)院對藥事服務(wù)費是支付給誰的費用的問題，整體認(rèn)知上無顯著性差異（P＝0.049）；（2）72.2%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費是支付給藥師的費用，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.052）；（3）26.2%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費是共同支付給醫(yī)師和藥師的費用，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.119）。

2.4 藥事服務(wù)費補(bǔ)償內(nèi)容的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類醫(yī)院藥學(xué)專家對藥事服務(wù)費用來補(bǔ)償什么的問題，整體認(rèn)知上無顯著性差異（P＝0.896）；（2）87.1%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費的補(bǔ)償內(nèi)容除了包含藥事成本外，還應(yīng)包括藥師的技術(shù)價值，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.928）；（3）12.9%的受訪者選擇了其他補(bǔ)償內(nèi)容，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.896）。

2.5 藥事服務(wù)費收費測算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類醫(yī)院受訪者對藥事服務(wù)費收費水平應(yīng)如何制定的問題，整體認(rèn)知上無顯著性差異（P＝0.986）；（2）54.4%的受訪者認(rèn)為應(yīng)將藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行量化，以此作為收費測算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.980）；（3）21.0%的受訪者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照藥房運營成本進(jìn)行核算，以此設(shè)立測算標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.871）。

2.6 門診藥事服務(wù)費收費水平的認(rèn)知

表1結(jié)果表明：（1）三類醫(yī)院受訪者對門診藥事服務(wù)費每處方應(yīng)收取多少的問題，整體認(rèn)知上無顯著性差異（P＝0.295）；（2）三類醫(yī)院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認(rèn)為門診藥事服務(wù)費每處方收取4～8元更為合適，稍占多數(shù)，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.450）。18.5%的受訪者認(rèn)為每處方收取12元以上合適，三類醫(yī)院之間有顯著性差異（P＝0.05），差異來源于一級醫(yī)院與三級醫(yī)院之間。

2.7 住院藥事服務(wù)費收費水平的認(rèn)識

表1結(jié)果表明：（1）三類醫(yī)院受訪者對住院藥事服務(wù)費每床每日應(yīng)收取多少的問題，整體認(rèn)知上無顯著性差異（P＝0.110）；（2）三類醫(yī)院受訪者的選擇分布比較分散，選擇差異不明顯，其中33.5%的受訪者認(rèn)為住院藥事服務(wù)費每床日收取4～8元更為合適，稍占多數(shù)，三類醫(yī)院之間無顯著性差異（P＝0.433）。

3 討論

醫(yī)院藥學(xué)經(jīng)過多年的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容已由最初單純的藥品供應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的個體化治療，隨著藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富，相應(yīng)的藥事成本也逐步增加，對藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償也是藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件，如日本的“醫(yī)療費用支付系統(tǒng)”[3]、美國的調(diào)劑成本調(diào)查[4]等是國外已相對成熟的經(jīng)驗。然而，由于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展比較緩慢，很多基層醫(yī)院可能不具備單獨設(shè)立藥事服務(wù)費的條件，本次調(diào)查結(jié)果也顯示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)該收取藥事服務(wù)費的比率相對較低。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（國辦發(fā)[2010]62號）[5]中提出，“調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，不再單設(shè)藥事服務(wù)費”，通過調(diào)整合并設(shè)立一般診療費，由“醫(yī)?！被鹜ㄟ^購買服務(wù)的方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，解決醫(yī)療服務(wù)價格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值的問題，進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，同時也為公立醫(yī)院改革試點積累經(jīng)驗。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，三類醫(yī)院中有87.1%的受訪者認(rèn)為藥事服務(wù)費除了應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償藥事成本外，還應(yīng)補(bǔ)償部分藥事發(fā)展，體現(xiàn)藥師服務(wù)勞動的技術(shù)價值，促進(jìn)藥學(xué)行業(yè)發(fā)展。藥事服務(wù)費的設(shè)立是基于藥師的勞動服務(wù)價值，與醫(yī)師的診療服務(wù)無關(guān)，是作為推動合理用藥，提高藥師參與臨床藥物治療的新型醫(yī)療模式的經(jīng)濟(jì)支持費用[6]。藥事服務(wù)費設(shè)立的根本是補(bǔ)償提供藥品所需的藥事成本，體現(xiàn)藥師的勞動服務(wù)價值，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本的功能。

本次調(diào)查顯示，三類醫(yī)院受訪者對藥事服務(wù)費收費水平的選擇結(jié)果比較分散且無顯著性差異，說明受訪者對藥事服務(wù)費收費水平區(qū)間的選擇范圍比較廣。根據(jù)文獻(xiàn)研究[2，7]，若按彌補(bǔ)醫(yī)院藥事的成本計算，門診藥事服務(wù)費若按每處方收取，全國平均水平三級醫(yī)院為5.17元，二級醫(yī)院為7.73元，?？漆t(yī)院為9.22元，中醫(yī)醫(yī)院為7.52元；住院藥事服務(wù)費若按每床每日收取，全國平均水平三級醫(yī)院為19.22元，二級醫(yī)院為22.54元，?？漆t(yī)院為17.03元，中醫(yī)醫(yī)院為23.91元。對大型醫(yī)院而言，由于歷史原因我國診療掛號費制定得比較低，三級綜合醫(yī)院的普通門診掛號費僅為1元，診療費為4元，如果藥事服務(wù)費制定過高，可能會影響政策施行的可操作性，引起患者的擔(dān)憂，不利于藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。調(diào)研過程中很多三級醫(yī)院受訪者表示，隨著藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富，藥事成本的不斷提高，很多藥學(xué)服務(wù)面臨著“提供不起”的情況，這也是相比一級醫(yī)院，更多的三級醫(yī)院認(rèn)為住院藥事服務(wù)費每床每日收取16元以上合適的原因。對基層醫(yī)院而言，由于藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較慢，藥學(xué)服務(wù)種類相比大型醫(yī)院較少，其藥學(xué)專家選擇的藥事服務(wù)費收費水平相比其他兩類醫(yī)院偏低。

4 結(jié)論與建議

調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者對藥事服務(wù)費概念的理解基本正確，但仍有少部分受訪者對藥事服務(wù)費的理解不夠全面、概念不夠明晰。因此，應(yīng)充分利用宣傳媒介，建立信息溝通渠道，加大宣傳力度，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，統(tǒng)一各方對藥事服務(wù)費的認(rèn)識，使藥學(xué)工作者對藥事服務(wù)費的內(nèi)涵和自身的工作職責(zé)有正確的理解，改變現(xiàn)行機(jī)制下部分藥師對自身職責(zé)和義務(wù)認(rèn)識不足，缺乏提高素質(zhì)水平和服務(wù)質(zhì)量的動力的現(xiàn)狀。

調(diào)查中，受訪者對藥事服務(wù)費收費水平的選擇范圍較廣，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的角度對受訪者的選擇均有影響。由于我國醫(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平差距較大，三級醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)，藥學(xué)服務(wù)水平較高。因此，結(jié)合我國國情及不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距，明確基本藥學(xué)服務(wù)的范圍，盡快制定醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范化的操作流程，對藥師的服務(wù)水平提出明確要求，才能更好地保證相關(guān)政策的順利實施。

[1]新華社.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/06/content_11138803.htm.2009-04-09.2011-03-18.

[2]吳 可 ，史錄文，趙振東，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費問題研究[R].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，2009：28-30.

[3]海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文.日本醫(yī)院調(diào)劑費發(fā)展介紹[J].藥品評價，2010，7（2）：13.

[4]韓 容 ，海沙爾江·吾守爾，趙志剛.美國全國調(diào)劑成本研究對我國設(shè)立藥事服務(wù)費的啟示[J].藥品評價，2010，7（2）：21.

[5]新華社.國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2010-12/14/c_12877987.htm.2010-12-10.2011-03-18.