藥師參與外科抗菌藥物合理應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)

翁 感，沈 通（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院藥劑科，上海市 200237）

為了貫徹衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件，促進(jìn)我院外科抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院自2009年9月起，由感染科和藥劑科組成抗菌藥物合理應(yīng)用檢查組，對(duì)外科3個(gè)治療組在架病歷開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)檢查，以期了解抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀，并探索推動(dòng)抗菌藥物合理應(yīng)用的策略[1，2]。本文對(duì)2009年10月－2010年6月工作情況進(jìn)行總結(jié)分析，并探討下一步工作方法和目標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

2009年10月－2010年6月，共抽查外科3個(gè)治療組38次、病歷1644份?，F(xiàn)根據(jù)時(shí)間段分為干預(yù)前（2009年10－12月）、干預(yù)中（2010年1－3月）和干預(yù)后（2010年4－6月）3個(gè)時(shí)期，統(tǒng)計(jì)這3個(gè)時(shí)間段抗菌藥物使用率、不合格比率，觀察干預(yù)效果。

1.2 干預(yù)措施

本次檢查和干預(yù)工作由院感染科和藥劑科共同開(kāi)展。對(duì)檢查中獲得的數(shù)據(jù)和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由檢查組給出意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科公示，并找相關(guān)臨床科室談話，部分內(nèi)容和藥師意見(jiàn)在藥訊上刊出。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄每份病歷抗菌藥物應(yīng)用情況，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）和衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件，對(duì)所收集的病史中抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況。

2 檢查數(shù)據(jù)分析

2.1 基本情況

所檢查的1644份病歷中抗菌藥的應(yīng)用率為82.6%，不合格率51.6%，治療目的占40.3%，預(yù)防占33.1%，預(yù)防合并治療占26.6%，聯(lián)用占28.3%。

2.2 抗菌藥物使用率

現(xiàn)按時(shí)間段分為干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后統(tǒng)計(jì)3個(gè)治療組抗菌藥物應(yīng)用率和應(yīng)用目的，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各組不同時(shí)間段抗菌藥物應(yīng)用率、不合格率和應(yīng)用目的統(tǒng)計(jì)Tab 1 Utilization ratio of antibiotics，ratio of irrational drug use and purpose of drug use in 3 groups in different periods

從表1中可以看到，經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物應(yīng)用率由干預(yù)前的84.1%降低至78.4%，不合格率由干預(yù)前的57.2%降低至42.3%。

2.3 抗菌藥物聯(lián)用

比較3個(gè)治療組干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后3個(gè)時(shí)間段抗菌藥物聯(lián)用情況。各組聯(lián)用差異較大，干預(yù)后聯(lián)用合理率有一定提高。經(jīng)干預(yù)后，聯(lián)合用藥率由30.2%降低至22.7%，聯(lián)用不合理率由60.0%降低至48.8%，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 3個(gè)治療組在3個(gè)干預(yù)時(shí)間段抗菌藥物聯(lián)用情況Tab 2 Combined use of antibiotics of 3 groups in 3 intervention periods

檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)較多β-內(nèi)酰胺類與克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用治療混合菌感染的病歷。因快速抑菌劑（如大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類等）與繁殖期殺菌劑（如頭孢菌素類、青霉素類等）有拮抗作用，前者可使后者的療效降低，不宜聯(lián)合使用，通過(guò)檢查，已經(jīng)基本杜絕了此種情況。

2.4 外科手術(shù)預(yù)防用藥[3～5]

本次干預(yù)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用也進(jìn)行了關(guān)注，干預(yù)前后相比有較大改進(jìn)。例如干預(yù)前術(shù)前帶藥進(jìn)手術(shù)室比例較低，術(shù)前給藥超2 h現(xiàn)象較多。干預(yù)后基本帶藥且在2 h內(nèi)用藥。但用藥品種和術(shù)后用藥時(shí)間上改善較少，特別是術(shù)后用藥時(shí)間，醫(yī)師接受度較低。

2.5 抗菌藥物不合理應(yīng)用

經(jīng)過(guò)檢查督促，臨床合理用藥得到較大改善，一些具體問(wèn)題總結(jié)如下。

2.5.1 首選阿奇霉素治療尿路或盆腔感染的現(xiàn)象也得到了很大的改善，使用例數(shù)與檢查前相比明顯減少，或基本杜絕。

2.5.2 氨曲南的合理使用。檢查前外科常首選氨曲南治療膽囊炎、腸道及闌尾手術(shù)，現(xiàn)已有很大改善。氨曲南適用于嚴(yán)重的革蘭陰性（G－）桿菌感染，革蘭陽(yáng)性（G+）菌覆蓋不到，且價(jià)格較高，雖然外科腹腔內(nèi)感染多為G－桿菌感染，但對(duì)于一般血象、體溫略微升高的輕中度感染患者仍宜選用低價(jià)的第2或3代頭孢菌素+甲硝唑，第2、3代頭孢菌素同樣對(duì)G－菌有較好的抗菌作用。通過(guò)干預(yù)氨曲南的用量已明顯減少且更趨于合理。

3 目前仍然存在的問(wèn)題

3.1 臨床醫(yī)師合理用藥主動(dòng)性不足

在檢查中發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性認(rèn)識(shí)仍不足，對(duì)藥物的適應(yīng)證、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)缺乏了解，無(wú)明確指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥，盲目采用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥預(yù)防感染或抗菌藥物安慰治療，主要表現(xiàn)在無(wú)明確感染的軟組織損傷及閉合性骨折，甚至腫瘤患者，均常規(guī)性應(yīng)用抗菌藥或采用抗菌藥物進(jìn)行安慰治療。

3.2 經(jīng)驗(yàn)用藥、習(xí)慣用藥過(guò)多

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性或耐藥性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。但由于對(duì)所在醫(yī)院或地區(qū)常見(jiàn)病原微生物及耐藥菌株變遷缺乏了解，且標(biāo)本送檢率過(guò)低，臨床選用抗菌藥物仍以習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)用藥為主，不考慮感染程度和細(xì)菌是否產(chǎn)生耐藥性，習(xí)慣選用本人或本科室常用的幾種藥物（如頭孢西丁與頭孢美唑等）。經(jīng)驗(yàn)用藥也表現(xiàn)在療程不當(dāng)和頻繁換藥上，因?yàn)檫x藥缺乏依據(jù)，醫(yī)師心里無(wú)底，有時(shí)一種抗菌藥物未用1個(gè)療程或只用1 d就替換為其他抗菌藥物。

3.3 術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間

按照衛(wèi)生部幾個(gè)相關(guān)文件，對(duì)術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間規(guī)定在24～48 h，但臨床上多數(shù)醫(yī)師較難接受。衛(wèi)生部所發(fā)布的《臨床路徑》將某些手術(shù)后預(yù)防用藥定在3～4 d。考慮工作的可操作性和漸近性，我們將術(shù)后預(yù)防合理用藥時(shí)間定在3～4 d，以后計(jì)劃通過(guò)臨床對(duì)比研究決定合適的用藥時(shí)間。

3.4 對(duì)老年人用藥未予足夠重視

一般65歲以上老年人的各種生理機(jī)能都有所下降，易發(fā)生不良反應(yīng)，特別是肝、腎功能下降時(shí)，在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重。如頭孢米諾可致腎功能損害，老年患者應(yīng)慎用，并注意單次給藥劑量與給藥時(shí)間間隔。

4 下一步工作目標(biāo)

經(jīng)過(guò)此次干預(yù)工作后，外科住院患者抗菌藥物總體使用率為78.4%。有資料顯示，二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用用率為70%左右。相比之下，表明在我院外科一定程度上存在抗菌藥物濫用的情況?，F(xiàn)對(duì)我院抗菌藥物的使用情況，提出以下改善措施：

嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握各種抗菌藥物的基本知識(shí)，嚴(yán)格掌握用藥指征，根據(jù)臨床癥狀、病原學(xué)診斷、藥敏試驗(yàn)、藥物的適應(yīng)證及藥動(dòng)學(xué)，合理選用，避免盲目用藥。在治療感染性疾病時(shí)，應(yīng)先取樣送檢；做到選藥劑量、療程適當(dāng)，給藥方法正確，聯(lián)合用藥協(xié)同，避免拮抗作用；避免換藥過(guò)急、療程過(guò)長(zhǎng)、用量不足，爭(zhēng)取最佳療效。圍術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)污染程度、患者的具體病情和基礎(chǔ)狀況，短期內(nèi)使用針對(duì)性強(qiáng)、組織中濃度較高的抗菌藥物。

建立抗菌藥物自查與定期輪換使用制度。臨床醫(yī)師習(xí)慣了某種抗菌藥后會(huì)長(zhǎng)期使用該藥，間接也會(huì)影響一個(gè)科室的用藥，這將導(dǎo)致在小范圍內(nèi)對(duì)該抗菌藥的耐藥細(xì)菌增加。我們已向院內(nèi)建議：一、各科室在抗菌藥物的使用方面定期進(jìn)行自查，不斷完善各科室抗菌藥物的合理運(yùn)用；二、根據(jù)我院與上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，建立抗菌藥物定期輪換使用制度，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，暫停某一種本地區(qū)細(xì)菌耐藥性較高的抗菌藥物的使用，待微生物藥敏恢復(fù)后再使用。

5 結(jié)論

通過(guò)此次持續(xù)性的檢查干預(yù)，對(duì)促進(jìn)臨床建立合理用藥意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)合理用藥知識(shí)起到了很大作用，藥師在合理用藥工作中的地位和作用也得到體現(xiàn)，是一種良好的臨床藥學(xué)工作模式。我們計(jì)劃今后進(jìn)一步堅(jiān)持和深入開(kāi)展此項(xiàng)工作，將抗菌藥物合理使用檢查常態(tài)化，加深和鞏固此項(xiàng)工作的成果，逐步轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師觀念，提高我院整體用藥水平。

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