24小時(shí)血壓波動(dòng)性的研究進(jìn)展

陳盼盼綜述，黃建鳳審校

1 血壓波動(dòng)性的基本概念

早在18世紀(jì)中葉，人們就意識(shí)到了心臟每次搏動(dòng)之間血壓的微小差異，但一直缺乏相關(guān)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1969年，英國牛津大學(xué)的Stot和Bevan采用有創(chuàng)動(dòng)脈內(nèi)插管技術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)了更多血壓變化的信息，開創(chuàng)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的新局面。隨著20世紀(jì)60年代開始的無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)血壓波動(dòng)性(BPV)的研究逐漸深入，并在80年代初期形成了血壓波動(dòng)性的概念，即個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，又稱血壓變異性。

2 血壓波動(dòng)類型

血壓波動(dòng)分為三種類型:短時(shí)變異(幾秒鐘到幾分鐘)，長時(shí)變異(24小時(shí)內(nèi))和季節(jié)變異。24小時(shí)正常血壓常表現(xiàn)為“雙峰一谷”的波動(dòng)曲線，類似長柄勺形，部分人血壓晝夜節(jié)律表現(xiàn)為“雙峰雙谷”，可能與午睡習(xí)慣有關(guān)。

3 血壓波動(dòng)性的調(diào)節(jié)機(jī)制與影響因素

血壓波動(dòng)機(jī)制至今仍不十分清楚。Mancia等［1］應(yīng)用微神經(jīng)學(xué)技術(shù)直接測(cè)量血壓波動(dòng)性和交感神經(jīng)活性，發(fā)現(xiàn)血壓正常者、輕度和較重的原發(fā)性高血壓患者血壓變異呈進(jìn)行性升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阻滯膽堿能神經(jīng)較切除交感神經(jīng)使血壓波動(dòng)更顯著，提示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同調(diào)節(jié)血壓波動(dòng)，以迷走神經(jīng)占主導(dǎo)作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)機(jī)制還不確定，已有證據(jù)表明下丘腦肽能神經(jīng)元末梢分泌的多種神經(jīng)肽可能參與這一現(xiàn)象［2］。現(xiàn)有國內(nèi)外研究表明，多種體液因子對(duì)血壓波動(dòng)有影響，包括內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ等［3-5］。

劇烈活動(dòng)和情緒波動(dòng)都能增加血壓水平和血壓波動(dòng)，而在其他情況如睡眠和消化時(shí)，能使其明顯減小。隨著年齡的增長，血壓的波動(dòng)增大。溫度變化對(duì)血壓波動(dòng)也有影響。另外，不合理用藥也是造成高血壓患者血壓波動(dòng)增加的重要原因。

4 血壓波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法、分析指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

監(jiān)測(cè)方法 血壓波動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法源于直接動(dòng)脈內(nèi)插管監(jiān)測(cè)24小時(shí)血壓的動(dòng)態(tài)變化，盡管這種方法信息量大且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，但由于是有創(chuàng)法而使臨床應(yīng)用受到了較大限制。隨后發(fā)展的無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)采用壓力波振蕩法原理，袖帶測(cè)量肱動(dòng)脈血壓，電子記錄儀存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，臨床易于實(shí)現(xiàn)，缺點(diǎn)是間歇測(cè)壓不能獲得24小時(shí)全部血壓資料，目前在臨床和科學(xué)研究中應(yīng)用的最廣泛。最新的手指容量鉗夾技術(shù)通過手指的動(dòng)脈搏動(dòng)被壓力指套下的照相體積描記法檢測(cè)原理監(jiān)測(cè)血壓，如Portapres(TM)device，該方法可以彌補(bǔ)以上兩種方法的不足，其最大價(jià)值在于可以評(píng)價(jià)血壓短期變化，但由于價(jià)格貴，不方便，測(cè)量血壓的絕對(duì)水平相對(duì)不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)尚不適于臨床應(yīng)用。

分析指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)差(SD):血壓波動(dòng)的幅度最早用標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，通常以24 h、白天或夜間血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差作為長時(shí)變異指標(biāo);監(jiān)測(cè)次數(shù)較多時(shí)，可計(jì)算每半小時(shí)內(nèi)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差，再求出24 h內(nèi)全部標(biāo)準(zhǔn)差的均值作為短時(shí)變異指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)差在BPV研究中應(yīng)用最廣泛，但有研究對(duì)其可靠性提出質(zhì)疑。

權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)差(wSD):Bilo等［6］對(duì)3863人的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)差基礎(chǔ)上去除夜間血壓下降對(duì)BPV的影響后，得到的權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)差較標(biāo)準(zhǔn)差與靶器官損害關(guān)系更密切(公式1)。該方法采用“狹窄”的晝夜時(shí)間分隔，規(guī)定8:00～22:00為白天，0:00～6:00為夜間，認(rèn)為過渡階段(包括“血壓晨峰”6:00～8:00和夜間入睡階段22:00～0:00)會(huì)對(duì)動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果有較大影響，不計(jì)入測(cè)量［7］。

變異系數(shù)(CV):指血壓標(biāo)準(zhǔn)差與血壓均值的比值，主要用于反映不同時(shí)期血壓波動(dòng)的程度，如比較治療前后的血壓波動(dòng)或不同時(shí)期血壓變異幅度等。

實(shí)際變異均值(ARV):是通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算得到所有血壓記錄差異的平均值(公式2)。近年來有很多前瞻性研究報(bào)道該指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)差相比，在反映血壓波動(dòng)的時(shí)間連續(xù)性方面更加可靠，可以提升動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值［8，9］。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)外對(duì)正常血壓人群的大樣本動(dòng)態(tài)血壓研究相對(duì)較少，BPV正常范圍的確立還需進(jìn)一步探討。動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)表明，在24小時(shí)期間血壓值變化大約50～60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，晝夜血壓差值大約為 15 ～20mmHg［1］。血壓水平正常者也可能存在血壓波動(dòng)性的異常［10］。

目前，診斷血壓波動(dòng)異常尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中多以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)依據(jù)。

5 血壓波動(dòng)與靶器官損害

1987年，意大利有學(xué)者報(bào)道BPV與靶器官損傷有關(guān)，BPV的重要性逐漸受到眾多學(xué)者的關(guān)注。Miao等［11］通過自發(fā)性高血壓大鼠試驗(yàn)證實(shí)，BPV在器官損傷中的重要性不亞于血壓水平;對(duì)去竇弓神經(jīng)大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，BPV與靶器官損傷的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.6以上，而血壓水平與靶器官損傷的相關(guān)系數(shù)只有0.3左右。

Pierdomenico等［12］監(jiān)測(cè)1472名接受治療的高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓，以致死或非致死性心血管事件作為終點(diǎn)平均隨訪(4.88±2.90)年，結(jié)果顯示升高的血壓變異與心血管病發(fā)生有關(guān)，但校正其他危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、低密度脂蛋白及糖尿病等，發(fā)現(xiàn)接受治療的高血壓患者中，BPV并不是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。之后他們又用實(shí)際變異均值作為血壓變異性指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)白天收縮壓變異是高血壓患者發(fā)生心血管損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。

Syst-Eur試驗(yàn)結(jié)果表明增高的夜間收縮壓變異是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。Gómez-Angelats等［14］研究提示長期異常的收縮壓波動(dòng)性與原發(fā)性高血壓大腦白質(zhì)損害有關(guān)，但該相關(guān)性部分依靠血壓的絕對(duì)升高。對(duì)1526名老年男性的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示BPV與腔隙性腦梗死關(guān)系密切，收縮壓變異每增高1mmHg，腔隙性腦梗死發(fā)生率增高2%［15］。

早期研究發(fā)現(xiàn)輕型高血壓患者中，BPV增高者頸動(dòng)脈粥樣硬化、眼底動(dòng)脈硬化及室間隔增厚的發(fā)生率較BPV正常者分別高3.5、2.5、1.8倍［16］。歐洲 ELSA 研究首次大樣本研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化改變不僅與高血壓24小時(shí)平均脈壓、收縮壓有關(guān)，還和BPV有關(guān)［17］。Sander等［18］研究表明BPV的顯著增高與頸動(dòng)脈管壁增厚相關(guān)，白天收縮壓變異(＞15mmHg)的增高能提高早期動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)(P＜0.01);頸動(dòng)脈中層增厚多因素模型中，收縮壓變異是最佳預(yù)測(cè)因子。采用實(shí)際變異均值作為分析指標(biāo)也顯示出血壓波動(dòng)性對(duì)外周血管損害的預(yù)測(cè)作用［9］。

大量研究逐漸證實(shí)了血壓波動(dòng)與高血壓靶器官損害間的密切關(guān)系，但現(xiàn)有研究多針對(duì)動(dòng)態(tài)血壓資料分析血壓的24小時(shí)內(nèi)變異，且由于分析指標(biāo)不同，不同研究得出BPV與靶器官損害之間的相關(guān)程度不盡相同。

6 血壓波動(dòng)異常的防治

對(duì)血壓波動(dòng)大的患者應(yīng)先考慮是否存在繼發(fā)性疾病，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等，大部分繼發(fā)性高血壓在去除原發(fā)疾病后，血壓水平及節(jié)律可以恢復(fù)正常。

抗高血壓藥物應(yīng)盡量選用能夠穩(wěn)定血藥濃度的藥物。

蘇定馮［19］通過動(dòng)物試驗(yàn)肯定了一些藥物平穩(wěn)降壓、保護(hù)靶器官的作用，如尼群地平、坎地沙坦、小劑量的酮色林等。另外，尼群地平與阿替洛爾、氫氯噻嗪與硝苯地平、氨氯地平與阿替洛爾等藥物聯(lián)用可能在降低BPV、保護(hù)靶器官方面效果更佳。

臨床研究報(bào)道鈣離子通道阻滯劑(氨氯地平)和利尿劑平穩(wěn)降壓的效果優(yōu)于β受體阻滯劑(阿替洛爾)［20］。血管緊張素受體拮抗劑，如替米沙坦可以有效降低血壓水平的同時(shí)減少血壓變異，有利于抑制靶器官損害的病理性進(jìn)展［21，22］。同時(shí)，臨床試驗(yàn)也支持高血壓患者如老年人及合并糖尿病、心血管疾病的高?；颊呗?lián)合使用兩種或以上不同作用機(jī)制的藥物以有效控制和保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)，降低靶器官損害的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，如氨氯地平與培哚普利聯(lián)用［23］。

目前臨床研究已肯定了大部分抗高血壓藥物降低血壓水平的效果，但是否兼具穩(wěn)定血壓波動(dòng)的作用還不明確。因此，針對(duì)長效、平穩(wěn)降壓藥物的大規(guī)模臨床試驗(yàn)還需進(jìn)一步開展。

7 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)

無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)與診室測(cè)量血壓相比，能夠提供更加科學(xué)全面準(zhǔn)確的血壓信息，并有良好的重復(fù)性，廣泛應(yīng)用于高血壓臨床及科研的各個(gè)領(lǐng)域。通過無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，臨床上可以鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓等。有研究報(bào)道白大衣高血壓人群較正常血壓人群的血壓水平無明顯升高，但清晨血壓及血壓變異均高于正常血壓者，低于高血壓人群［24］。

8 存在問題及展望

綜上所述，對(duì)血壓波動(dòng)的研究正逐步深入，但目前仍存在許多問題，包括:①血壓波動(dòng)的方法學(xué)和參數(shù)指標(biāo)問題;②國內(nèi)外尚無診斷血壓波動(dòng)異常的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);③采用不同分析指標(biāo)得到的BPV與靶器官損害的危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)不盡相同;④降壓治療應(yīng)加強(qiáng)對(duì)控制血壓平穩(wěn)性的重視，探討并研發(fā)兼具降低血壓水平和血壓波動(dòng)性的藥物，保護(hù)靶器官。

正是有賴于無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使得血壓波動(dòng)的重要性逐漸為人們所重視。但由于現(xiàn)有監(jiān)測(cè)技術(shù)仍存在很多不足之處，未來研究方向還應(yīng)逐步完善監(jiān)測(cè)手段，并開展更多高質(zhì)量的前瞻性研究，以探討現(xiàn)有的未知領(lǐng)域。

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