地氟醚與丙泊酚的不同配伍對單肺通氣時肺內(nèi)分流的影響

董有靜，王俊星，章曉慧

單肺通氣(OLV)因能提供清晰的手術(shù)野以利手術(shù)操作及能保護健側(cè)肺而成為胸科手術(shù)常用的通氣方法。但這一非生理性通氣方法可能會引起通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流增加、PaO2降低等反應。缺氧性肺血管收縮(HVP)是肺循環(huán)缺氧狀態(tài)下重要的自身調(diào)節(jié)保護機制［1］，它可使非通氣側(cè)肺小動脈收縮，肺血管阻力增加，使血流向通氣側(cè)轉(zhuǎn)移，從而糾正失調(diào)的通氣/血流比，降低Qs/Qt，維持正常的脈搏血氧飽和度(SpO2)。臨床上常用的吸入性麻醉藥均對HPV有不同的抑制作用，使肺內(nèi)分流增加。本研究擬觀察地氟醚與丙泊酚的不同配伍對單肺通氣時肺內(nèi)分流的影響，為OLV麻醉方法在臨床的正確選擇提供依據(jù)。

1 一般資料

1.1 臨床資料 選擇擇期行中、下段食管癌根治術(shù)成年患者45例，心肺功能未見異常，無心血管、肝、腎等疾病，年齡45～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為3組:丙泊酚組(P組)，地氟醚-丙泊酚組(DP組)和地氟醚組(D組)，每組15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導與維持 麻醉前30 min肌注咪達唑侖3 mg、阿托品0.5 mg。麻醉誘導均采用咪達唑侖 0.1 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，相繼靜脈注射后，施行快速雙腔支氣管導管插管，用聽診法確定導管位置合適后，接Drager Primus麻醉機行機械通氣，吸入50%氧氣。雙腔支氣管導管男性用F37，女性用F35。行橈動脈穿刺置管、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，備測壓及采血分析使用。麻醉維持:P組用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)微泵輸注和50%N2O維持;D組用1.3MAC地氟醚和50%N2O;DP組用丙泊酚3 mg/(kg·h)微泵輸注，同時吸入0.7MAC地氟醚和50%N2O維持。三組患者術(shù)中間斷加用芬太尼和阿曲庫胺。雙肺通氣時潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 bpm，吸呼比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg;OLV時各參數(shù)基本不變，僅調(diào)節(jié)呼吸頻率，以保證PETCO2于正常范圍。

1.2.2 監(jiān)測 用PM-6000插件式多參數(shù)監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測心電圖、心率、MAP、脈搏血氧飽和度，用Drager Primus麻醉呼吸機監(jiān)測氣道壓(Paw)、地氟醚呼氣末濃度;分別于平臥位雙肺通氣15 min(T0)、右側(cè)臥位雙肺通氣15 min(T1)、單肺通氣15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、90 min(T5)進行動脈血及混合靜脈血血氣分析，計算Qs/Qt。

1.3 統(tǒng)計學分析 用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示。組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 三組患者圍術(shù)期實驗階段各時點的MAP、HR、PaO2和Paw 見表1。

2.3 肺內(nèi)分流的變化 見表2。三組患者的肺內(nèi)分流有相同的變化趨勢，TLV時Qs/Qt組間差異無統(tǒng)計學意義;OLV期間(T2～T5)Qs/Qt與TLV(T0)時相比有明顯增高(P＜0.05)，且D組明顯高于P組和DP組(P＜0.05);但P組與DP組相比差異無統(tǒng)計學意義。三組OLV各時的PaO2較TLV時下降(P＜0.05)，但仍在安全范圍內(nèi)。

表1 兩組呼吸循環(huán)各指標的比較(n=15)

表2 三組Qs/Qt的比較(%)

3 討論

單肺通氣期間，減少肺內(nèi)分流、預防低氧血癥的最重要機制是HPV，即非通氣側(cè)缺氧肺泡內(nèi)因氧濃度降低所致局部缺氧區(qū)域的肺血管收縮，肺血管阻力增加，從而使分布至缺氧部分肺的血流減少。而 HPV主要受體位、血管擴張藥物、麻醉藥及酸堿失衡的影響。在體位不變、未用血管擴張藥物及無酸堿失衡的情況下，所用麻醉藥可直接影響Qs/Qt的變化。

選擇術(shù)前無限制或阻塞性通氣功能障礙、肺功能無異常的食道癌患者，排除肺內(nèi)占位病變者的原因:一方面，右肺血流量比左肺多10%，OLV期間右肺萎陷低氧血癥的發(fā)生率較左肺高［2］，而中、下段食管癌根治術(shù)常規(guī)為右側(cè)臥位左開胸，避免因左右側(cè)臥位的不同，造成通氣/血流(V/Q)的變化，同時也保證手術(shù)操作的一致性，減少對非通氣側(cè)肺的影響。有研究表明，不同側(cè)開胸手術(shù)可能對HPV的影響不同［3］。另一方面，肺內(nèi)占位性病變時，肺葉內(nèi)往往存在大小不等的真行分流區(qū)。

與T0時比較，三組T1時 Qs/Qt升高，PaO2降低，這是由于側(cè)臥位時下垂肺的血流增加，而受肌松藥和腹腔臟器的影響，膈肌舒張受抑制，下垂肺通氣量下降，造成VQ比例失調(diào)，未經(jīng)氧合的混合靜脈血增加，氧分壓下降。本研究OLV期間，三組Qs/Qt逐漸降低，PaO2逐漸升高，表明OLV過程中，HPV的作用隨時間而逐漸增強，非通氣側(cè)血流量持續(xù)下降所致。Kerr等［4］認為，以6～12 mg/(kg·h)的速度輸注丙泊酚，對肺內(nèi)分流和動脈氧合無明顯抑制。本研究P組以4～8 mg/(kg·h)的速度輸注丙泊酚，使用劑量在此范圍內(nèi)，因此，當由雙肺通氣轉(zhuǎn)成單肺通氣后，雖然Qs/Qt出現(xiàn)增加，但其增加程度未超出生理范圍。有學者［5－6］研究發(fā)現(xiàn)，常用的吸入麻醉藥(包括地氟醚)均能增加肺內(nèi)分流，降低氧合力，其抑制 HPV的程度和吸入濃度呈正相關(guān)。0.83～1.66 MAC地氟醚劑量依賴性降低平均動脈壓(MAP)，升高HR，但低濃度(如 ＜0.83 MAC)對 HR 無明顯影響［7］。Karzai等［8］發(fā)現(xiàn)，對豬實施OLV 時，給予1 MAC 地氟醚引起動脈氧合下降的幅度比丙泊酚麻醉時更明顯。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，增加地氟醚濃度(0.5、1.0或1.5 MAC)時，心輸出量(CO)呈劑量依賴性下降，Qs/Qt亦減少［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，DP組地氟醚麻醉OLV時，PaO2有所下降、Qs/Qt有所增加，但與P組比較，Qs/Qt增加幅度不明顯，提示0.7 MAC地氟醚對HPV抑制程度輕微;D組地氟醚麻醉OLV時，PaO2下降明顯、Qs/Qt明顯增加，但與P組和DP組比較，Qs/Qt增加幅度顯著，提示1.3 MAC地氟醚對HPV抑制程度顯著，地氟醚對HPV的抑制與藥物劑量有關(guān)。其原因可能是由于0.83～1.66 MAC地氟醚能產(chǎn)生對心血管功能和心肌收縮力的劑量依賴性抑制，使左心室搏出量下降，但由于HR加快以及體循環(huán)阻力下降，故CO仍可維持不變。因此，1.3 MAC地氟醚在CO降低從而增強HPV效應與直接抑制HPV效應這個平衡中，后者更為顯著，使Qs/Qt增加。本研究發(fā)現(xiàn)，患者一旦出現(xiàn)血壓下降，則給予快速輸液糾正，就可避免因CO較大幅度降低而掩蓋地氟醚抑制HPV效應的可能。

丙泊酚是一種起效快、維持時間短、恢復迅速、不良反應少的靜脈麻醉藥，不僅能使患者氣道平滑肌松弛，改善通氣條件，而且對 HPV抑制作用輕微，對Qs/Qt影響小，對肺臟有保護作用［10］。吸入麻醉藥可控性優(yōu)于靜脈麻醉藥，也廣泛應用于臨床麻醉。丙泊酚與異氟醚復合后，所需麻醉氣體濃度降低，麻醉深度容易掌握，并且由于丙泊酚對肺的保護作用，對分流的影響明顯降低，因此，在開胸手術(shù)中，靜吸復合麻醉尤為普遍。

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