螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腦利鈉肽的影響

代大順，曾垂義（河南省中醫(yī)院，鄭州市 450002）

對(duì)慢性心力衰竭發(fā)生機(jī)制的探索發(fā)現(xiàn)，延緩和防治心肌重構(gòu)是治療的關(guān)鍵。神經(jīng)內(nèi)分泌異常，尤其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活是啟動(dòng)和加劇重構(gòu)的重要因素。本研究觀察螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者RAAS及腦利鈉肽（BNP）的影響，為探討其作用機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者90例，其中男性50例，女性40例，平均（66.7±5.5）歲。所有病例均符合2001年歐洲心臟病學(xué)會(huì)診治指南中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者癥狀超過(guò)6個(gè)月，左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%，基礎(chǔ)心率每分鐘＞60次，血壓＞90/60mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）；既往未規(guī)律使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；病情處于穩(wěn)定期[2]。排除:合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，血肌酐＞220mmol·L－1，血K+＞5.5mmol·L－1的患者；不穩(wěn)定型心絞痛或處于急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)患者；患有糖尿病或目前正在使用胰島素、非甾體類(lèi)抗炎藥及類(lèi)固醇激素等患者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的所有病例均分為對(duì)照組和螺內(nèi)酯組。對(duì)照組男性26例，女性19例；年齡56.5～72.0歲，平均（65.6±6.2）歲；心功能Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)7例；基礎(chǔ)疾病:冠心病27例，高血壓病11例，風(fēng)濕性心臟病7例；病程3～18年。螺內(nèi)酯組男性25例，女性20例；年齡57.8～74.0歲，平均（66.4±5.9）歲；心功能Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)7例；基礎(chǔ)疾病:冠心病25例，高血壓病12例，風(fēng)濕性心臟病8例；病程2.5～17歲。2組患者性別、年齡、心功能分級(jí)及所患基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組:①吸氧、低鹽飲食及臥床休息等一般治療；②應(yīng)用β受體阻滯藥、硝酸酯類(lèi)等藥物，給予雷米普利（浙江華海藥業(yè)股份有限公司）5～10mg·d－1；③必要時(shí)短期應(yīng)用洋地黃、多巴酚丁胺等正性肌力藥；④合并感染者結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇使用抗生素。螺內(nèi)酯組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司）20mg，qd。6個(gè)月為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

于治療前及治療后6個(gè)月分別采集患者清晨空腹靜脈血5ml，均用放射免疫法檢測(cè)血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）的水平；采用日立自動(dòng)化分析儀檢測(cè)血K+水平。

吸取采集的靜脈血2.0ml，加到涂有10%乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）的抗凝管中，與抗凝劑充分混勻；放置于20℃室溫下，靜置30min，分離出血漿。用移液器小心吸取抗凝管的上層血漿20μl，精準(zhǔn)地滴入測(cè)試盒。BNP測(cè)定選擇美國(guó)博適（Boisite）Triage干式快速定量心臟標(biāo)志物監(jiān)測(cè)儀，采用快速熒光免疫法測(cè)定血漿BNP水平（正常值為5～80 pg·mL－1）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后RAAS活性比較

對(duì)照組AngⅡ水平治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；螺內(nèi)酯組治療后PRA、AngⅡ均明顯低于治療前（P＜0.05），但與對(duì)照組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；螺內(nèi)酯組治療后ALD水平顯著低于治療前及對(duì)照組治療后（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較

對(duì)照組治療后BNP水平明顯低于治療前（P＜0.05）；螺內(nèi)酯組治療后BNP水平則明顯低于治療前和對(duì)照組治療后（P＜0.05）。2組治療后血K+均有所升高，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 2組患者治療前后RAAS活性比較（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

表1 2組患者治療前后RAAS活性比較（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

組別對(duì)照組螺內(nèi)酯組PRA/ng·mL－1·h－1治療前2.1±0.42.1±0.3治療后1.9±0.31.6±0.4 AngⅡ/pg·mL－1治療前241.0±62.5236.4±58.4治療后171.5±24.6143.6±22.5 ALD/pg·mL－1治療前181.5±50.3193.2±45.5治療后167.6±32.3115.4±29.3

表2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

表2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

組別對(duì)照組螺內(nèi)酯組BNP/pg·mL－1治療前354.5±57.2356.3±51.5治療后267.2±42.7175.4±46.8 K+/mmol·L－1治療前3.6±0.43.6±0.3治療后3.8±0.44.1±0.5

3 討論

近年來(lái)，雖然β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）在慢性心力衰竭的治療中取得較快進(jìn)展，但慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率仍然較高[4，5]。醛固酮逃逸現(xiàn)象等原因?qū)е翧CEI或ARB等藥物不能有效地防止心肌重構(gòu)，從而難以在基本環(huán)節(jié)緩解慢性心力衰竭的進(jìn)程。

本研究觀察了醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者血漿RAAS及BNP、血K+的影響。結(jié)果顯示:（1）治療后對(duì)照組的AngⅡ明顯降低，但ALD未明顯降低。提示雷米普利能通過(guò)抑制腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而降低血漿AngⅡ水平；醛固酮未明顯降低，提示體內(nèi)可能存在醛固酮逃逸現(xiàn)象。（2）螺內(nèi)酯組治療后PRA、AngⅡ均明顯低于治療前，但與對(duì)照組治療后比較，無(wú)顯著性差異；螺內(nèi)酯組治療后ALD水平顯著低于治療前及對(duì)照組治療后。提示螺內(nèi)酯能明顯抑制體內(nèi)RAAS活性，即拮抗ALD的作用，從而消除ALD促進(jìn)鉀鎂丟失、鈉滯留、室性心律失常、心臟纖維化和血管壞死纖維化等不良作用[6]。（3）BNP是左心室產(chǎn)生的激素，血漿BNP能反映慢性心力衰竭患者的預(yù)后，能反映心室重構(gòu)的程度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療后BNP水平明顯低于治療前，螺內(nèi)酯組治療后BNP顯著低于治療前和對(duì)照組治療后。提示螺內(nèi)酯能明顯降低血漿BNP水平，對(duì)改善慢性心力衰竭尤其是左心衰起保護(hù)作用。（4）醛固酮聯(lián)合ACEI時(shí)要注意血K+的監(jiān)測(cè)[8]。本研究中2組治療后血K+均有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示小劑量醛固酮僅具有拮抗ALD的作用，而不影響血K+水平。總之，小劑量螺內(nèi)酯通過(guò)拮抗ALD和降低BNP對(duì)改善慢性心力衰竭患者發(fā)揮作用，有效控制患者RAAS及BNP水平。

[1]謝曉春，趙貴峰，楊軍珂，等.螺內(nèi)酯聯(lián)合卡維地洛對(duì)急性心肌梗死晚期左心室重構(gòu)的影響[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2008，17（3）:151.

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[3]鄭運(yùn)田.螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者血漿腦利鈉肽水平的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（10）:2304.

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