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    邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層?jì)D幼衛(wèi)生現(xiàn)狀分析

    2011-05-16 03:06:40張萬里
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2011年6期
    關(guān)鍵詞:婦幼衛(wèi)生雙江漏報(bào)

    張萬里,王 玉

    (云南省雙江縣婦幼保健院,云南 雙江 677300)

    由于政治、經(jīng)濟(jì)、文化、傳統(tǒng)觀念發(fā)展的不平衡,在中國不同地區(qū)的基層?jì)D幼衛(wèi)生發(fā)展也存在差異,尤其是西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層?jì)D幼衛(wèi)生發(fā)展比東部沿海地區(qū)落后。雙江位于云南的西南部,是一個(gè)以拉祜族、佤族、布朗族、傣族為主體的邊疆少數(shù)民族農(nóng)業(yè)縣,全縣有少數(shù)民族23個(gè),占全縣總?cè)丝诘?4.4%。2004年全縣孕產(chǎn)婦死亡率141.4/10萬[1],比全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率63.0/10萬[2]高出78.4/10萬;5歲以下兒童死亡率38.9‰,比全國農(nóng)村的死亡率28.5‰[2]高出10.4‰。2009年,全縣孕產(chǎn)婦死亡率突然下降到0,5歲以下兒童死亡率下降到 9.53‰,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期全國農(nóng)村水平[2]。為了尋求下降的原因,探討邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層?jì)D幼衛(wèi)生中存在的問題和對(duì)策,本研究進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查與分析。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    雙江縣近三年的縣、鄉(xiāng)上報(bào)的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料,孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、兒童保健手冊(cè)、孕產(chǎn)婦死亡卡、5歲以下兒童死亡卡、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生登記本、出生死亡漏報(bào)調(diào)查、市婦幼保健院的督查材料、鄉(xiāng)村婦幼臺(tái)帳、門診處方等資料。

    1.2 方法

    根據(jù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)登記的出生活產(chǎn)及死亡登記名單,采用隨機(jī)抽樣的方法,對(duì)全縣部分鄉(xiāng)、村近三年的出生活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡情況進(jìn)行入戶調(diào)查,同時(shí)對(duì)基層?jì)D幼保健隊(duì)伍狀況及診療服務(wù)情況、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理開展情況進(jìn)行回顧調(diào)查與分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)范圍

    近三年雙江縣轄區(qū)內(nèi)戶籍的孕產(chǎn)婦和 5歲以下兒童,全縣各鄉(xiāng)村醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的相關(guān)原始表、卡、冊(cè)和上報(bào)的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

    2 結(jié)果

    2.1 鄉(xiāng)村婦幼保健隊(duì)伍建設(shè)不穩(wěn)定

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼人員更換頻繁,有的業(yè)務(wù)剛開始熟悉一點(diǎn)后就調(diào)往縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位或其它單位;有的專職不專用,常常被安排在門診或住院部從事臨床醫(yī)療工作。村級(jí)婦幼人員的文化水平不高,多為初中文化。文化水平較高的多數(shù)去了外地打工,文化較低的女村醫(yī)工作能力相對(duì)薄弱,對(duì)相關(guān)指標(biāo)不理解,如孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理、出生活產(chǎn)等概念不清。有的村級(jí)臺(tái)帳、原始記錄登記不齊全。

    2.2 縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制嚴(yán)重不足

    目前,縣婦幼保健院現(xiàn)有編制18人,實(shí)有18人,其中保健人員4人,臨床人員10人,編制床位20張,實(shí)際開放25張。根據(jù)衛(wèi)生部2007年下發(fā)的《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定,“婦幼保健機(jī)構(gòu)保健人員一般按人口的1:10000配備,臨床人員按設(shè)置床位數(shù)的1:1.7安排編制”??h婦幼保健院應(yīng)配備保健人員17人,臨床醫(yī)務(wù)人員34人,合計(jì)51人,現(xiàn)有人員比應(yīng)有人員少33人。

    2.3 新法接生率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和兒童系統(tǒng)管理率虛高

    2008年~2010年雙江縣上報(bào)的幾項(xiàng)主要服務(wù)指標(biāo)見表1、表2。表1顯示,雙江縣存在服務(wù)指標(biāo)虛高現(xiàn)象。

    表1 雙江縣新法接生、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理情況(人)

    表2 雙江縣上報(bào)的主要保健服務(wù)指標(biāo)和生命指標(biāo)

    2.4 出生、死亡嚴(yán)重漏報(bào)

    2010年11月,市婦幼保健院對(duì)雙江縣部分鄉(xiāng)村進(jìn)行督查,結(jié)果出生漏報(bào)率沙河鄉(xiāng)土戈村20.45%、允俸村10.53%、平掌村3.23%、沙河鄉(xiāng)4.02%;5歲以下兒童死亡漏報(bào)率沙河鄉(xiāng)南布村、允俸村、營盤村、布京村均為100%,沙河鄉(xiāng)5歲以下兒童死亡漏報(bào)率62.50%、嬰兒死亡漏報(bào)率80.00%、新生兒死亡漏報(bào)率100%。2008年~2010年雙江縣出生、死亡漏報(bào)情況見表3。表3顯示,雙江縣存在健康指標(biāo)漏報(bào)現(xiàn)象。

    表3 雙江縣出生、死亡漏報(bào)情況(人)

    2.5 婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表部分?jǐn)?shù)據(jù)不真實(shí)

    有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員在收集婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí),常常是跟村醫(yī)打電話要數(shù)字,不下基層核實(shí),也不進(jìn)行質(zhì)控,匯總后讓領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章就上報(bào)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了在年底責(zé)任目標(biāo)考核能達(dá)標(biāo),竟然虛高上報(bào)服務(wù)指標(biāo),漏報(bào)健康指標(biāo)。

    2.6 婦幼衛(wèi)生基底不清

    多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其轄區(qū)內(nèi)的育齡婦女?dāng)?shù)、孕婦數(shù)、產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、高危孕婦數(shù)、7歲以下兒童數(shù)、高危兒童數(shù)、貧困孕產(chǎn)婦數(shù)等基本數(shù)據(jù)不掌握,基本情況不清。

    2.7 基層臨床診療不規(guī)范,濫用抗生素

    在基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)中,存在臨床診療不規(guī)范,常以癥狀代替疾病診斷名稱,如發(fā)熱、呼吸困難、循環(huán)衰竭等;在臨床用藥方面不合理,濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素。門診使用抗生素者占 100.00%,其中用兩種以上抗生素者占98.00%。尤其是村級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)婦幼人員。

    2.8 催產(chǎn)素應(yīng)用不規(guī)范、不安全

    催產(chǎn)素用于催產(chǎn)時(shí)劑量較大,滴注速度快,在催產(chǎn)過程中無專人監(jiān)護(hù)。

    3 討論及建議

    3.1 轉(zhuǎn)變觀念,提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),加大投入,穩(wěn)定隊(duì)伍

    目前,雙江自治縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬差額撥款單位,除防保人員全額撥款外,其他人員要自負(fù)工資的 30%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源貧乏,技術(shù)設(shè)備缺乏,醫(yī)療技術(shù)水平低,經(jīng)濟(jì)收入不高,補(bǔ)償能力薄弱,自負(fù)部分得不到保障。有的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)婦幼保健工作的重要性認(rèn)識(shí)不足,覺得可有可無,在工資和獎(jiǎng)金上與臨床工作人員存在差異,婦幼人員待遇差,有的不安心本職工作,想方設(shè)法往縣上調(diào)動(dòng),導(dǎo)致有的衛(wèi)生院婦幼人員空缺。有的增補(bǔ)了新的婦幼人員,但是對(duì)所管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼衛(wèi)生基底不清,業(yè)務(wù)不熟悉,不能承擔(dān)本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生工作,也不能勝任本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生信息管理工作。為了抓經(jīng)濟(jì)收入,在人員不足的情況下,多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員被安排在門診或住院部從事臨床醫(yī)療工作,平時(shí)深入基層時(shí)間少,一到統(tǒng)計(jì)上報(bào)時(shí)就打電話向村醫(yī)要數(shù)字,匯總后由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)簽字。由于衛(wèi)生院長不理解相關(guān)指標(biāo),對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)不嚴(yán)格審核,只要達(dá)到年度考核目標(biāo)就簽字上報(bào)。這樣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)難以確保準(zhǔn)確性,對(duì)制定干預(yù)措施極為不利,村衛(wèi)生室工作條件極差,大部分村衛(wèi)生室連基本的醫(yī)療器械都不齊,服務(wù)能力較差,診療工作量低下。女村醫(yī)報(bào)酬低,每月僅有100元。因報(bào)酬低,文化稍高的女村醫(yī)多數(shù)去了外地打工,在家的女村醫(yī)由于文化水平有限,有的村級(jí)臺(tái)賬、原始記錄登記不全,錯(cuò)登漏登多,尤其是5歲以下兒童死亡報(bào)告卡錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)多,死亡診斷不正確;有的出生活產(chǎn)概念不清,從而出現(xiàn)了出生活產(chǎn)和新生兒死亡漏報(bào)。由于源頭數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,嚴(yán)重影響了全縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量。為此,建議要切實(shí)加強(qiáng)邊疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo),轉(zhuǎn)變觀念,提高認(rèn)識(shí),逐步提高鄉(xiāng)村婦幼工作人員待遇,穩(wěn)定鄉(xiāng)村婦幼衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè),加強(qiáng)人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),加強(qiáng)工作責(zé)任心,摸清基底,狠抓落實(shí),確保源頭數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)可靠。

    3.2 重新核定婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制,進(jìn)一步充實(shí)婦幼保健隊(duì)伍

    縣婦幼保健院承擔(dān)全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)、基層?jì)D幼保健人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、防治艾滋病母嬰阻斷等重要任務(wù),但目前負(fù)責(zé)占全縣總?cè)丝?/3的婦女兒童保健管理工作的縣婦幼保健院人員編制只有18人。婦幼保健院的編制仍是沿用上世紀(jì)八十年代制定的標(biāo)準(zhǔn)。由于人少事多,一人兼多職,有的工作處于應(yīng)付狀態(tài)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展,群眾對(duì)保健服務(wù)的要求不斷提高,現(xiàn)已不能滿足婦幼保健工作的需要。按照衛(wèi)生部2007年1月5日下發(fā)的《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》的規(guī)定,雙江縣婦幼保健院應(yīng)有 51人,現(xiàn)只有18人,人員編制嚴(yán)重不足。為此,建議重新核定縣婦幼保健院人員編制,以充分發(fā)揮指導(dǎo)作用,更好地履職盡責(zé),保障全縣婦女兒童身體健康。

    3.3 切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn),數(shù)據(jù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高

    孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是衡量一個(gè)國家或地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會(huì)綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。雙江縣是一個(gè)邊疆少數(shù)民族自治縣,在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下,婦幼保健工作有了長足發(fā)展,孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率得到了有效控制。但是,由于受經(jīng)濟(jì)、文化、交通和落后的生育觀等因素的影響,全縣婦幼保健工作還十分滯后,死亡率指標(biāo)在全省仍處于高發(fā)態(tài)勢(shì),服務(wù)性指標(biāo)在全省仍處于落后狀況,要實(shí)現(xiàn)《聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)》(1990年至2015年)——5歲以下兒童死亡率降低2/3、孕產(chǎn)婦死亡率降低3/4的目標(biāo),差距還很大。從調(diào)查結(jié)果看,絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡是可以避免的,因此,降低孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率是大有潛力的。

    上報(bào)的數(shù)據(jù)和隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,雙江縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表存在服務(wù)指標(biāo)虛高,生命指標(biāo)偏低現(xiàn)象,尤其是出生、死亡存在嚴(yán)重漏報(bào)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了能通過縣衛(wèi)生局的責(zé)任目標(biāo)考核卻故意虛報(bào)服務(wù)指標(biāo),漏報(bào)死亡指標(biāo)。就此問題,建議切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)信息收集人員加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn),明確基層?jì)D幼職責(zé),狠抓落實(shí),實(shí)事求是,做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理,特別要做好漏報(bào)調(diào)查及質(zhì)控工作,杜絕虛報(bào)瞞報(bào),嚴(yán)禁弄虛作假,對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)要嚴(yán)格審核,并加強(qiáng)監(jiān)督管理。

    3.4 要加強(qiáng)基層保健人員臨床基本理論學(xué)習(xí),不斷提高診療水平,合理使用抗生素

    調(diào)查結(jié)果顯示,基層臨床診療不規(guī)范,用藥不合理,尤其是濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象較為突出。在臨床診療方面表現(xiàn)為以癥狀代替疾病名稱,用藥不合理主要表現(xiàn)為用藥無明確指征或根本無用藥指征,有禁忌癥者仍使用,使用劑量過大或過少,最突出的是不合理的配伍及不合理的合并用藥。在濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素方面主要表現(xiàn)為使用指征不明確或根本無用藥指征,對(duì)所有的感冒、發(fā)熱患者,不論是何種原因引起的,即使是明知病毒感染,也一律使用抗生素、并且常與糖皮質(zhì)激素合用。濫用抗生素和不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用,其結(jié)果不僅浪費(fèi)藥物,而且增加抗生素副作用及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。針對(duì)上述存在的問題,建議對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)臨床基本理論學(xué)習(xí),加強(qiáng)臨床藥理學(xué)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊(cè)》[3]的學(xué)習(xí)。

    3.5 要正確、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素

    催產(chǎn)素的主要作用是加強(qiáng)子宮收縮,主要用于無明顯骨盆不稱及胎位異常者發(fā)生低張性宮縮乏力所致胎頭下降延緩,第三產(chǎn)程胎盤滯留及宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血等。在催產(chǎn)素催產(chǎn)過程中,必須有專人監(jiān)護(hù),防止宮縮過程大劑量催產(chǎn)素造成子宮破裂,子宮強(qiáng)直性收縮,胎兒宮內(nèi)窘迫,羊水栓塞等并發(fā)癥。針對(duì)邊疆基層產(chǎn)科人員在應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)劑量大、滴速快,無專人監(jiān)護(hù)的問題,必須要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和安全意識(shí),務(wù)必要正確、安全、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素。

    [1]張萬里.產(chǎn)科出血致孕產(chǎn)婦死亡 31例分析[J].中國婦幼保健,2007,22(2):176.

    [2]衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year 2010/index2010.html.(2010-03-10)

    [3]趙 鑫,丁學(xué)慧,馬立河.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:1-227.

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