剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預(yù)治療

(沈陽(yáng)維康醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈陽(yáng) 110021)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因,而出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是威脅產(chǎn)婦生命的一種重要危險(xiǎn)因素,隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升,尋找一種能防止剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血、避免子宮切除的方法越發(fā)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月期間共收治晚期產(chǎn)后出血12例(我院剖宮產(chǎn)術(shù)后2例,基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后10例)?；颊吣挲g22～31歲,平均年齡26歲,初產(chǎn)婦10例,經(jīng)產(chǎn)婦2例。晚期產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[1]。胎膜早破2例,臀位2例,巨大兒1例,胎兒窘迫1例,活躍期阻滯1例,瘢痕子宮1例,外院轉(zhuǎn)入手術(shù)指征不詳者4例。

1.2 發(fā)病情況

術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血1例,1～2周6例,＞2～3周3例,＞3周2例。12例患者平均出血量均在500mL以上,3例陰道反復(fù)出血,5例失血性休克。12例患者血紅蛋白均下降,90～110g/L2例,60～90g/L6例,＜60g/L4例。入院時(shí)體溫正常11例,發(fā)熱1例。

2 結(jié)果

2.1 病因

本組病例入院后經(jīng)B超檢查、病理檢查、盆腔血管數(shù)字減影血管造影(DSA)影像檢查,結(jié)果顯示晚期產(chǎn)后出血的原因,見(jiàn)表1。子宮假性動(dòng)脈瘤引起失血性休克4例,子宮切口感染、裂開(kāi)引起失血性休克1例。

表1 產(chǎn)后出血的原因

2.2 治療方式

12例患者全部治愈,均采用宮縮劑、廣譜抗生素治療。7例患者行輸血治療,最多輸血1500mL。6例患者B超檢查提示宮腔有強(qiáng)回聲或雜亂回聲,行清宮術(shù)。1例患者因胎膜早破行剖宮產(chǎn),術(shù)后感染,術(shù)后2周經(jīng)剖腹探查,發(fā)現(xiàn)子宮切口左側(cè)角部感染、裂開(kāi)伴腹腔積血,行子宮全切除術(shù)。5例患者B超檢查提示子宮峽部混合性團(tuán)塊,其中3例患者見(jiàn)有血流回聲,考慮假性動(dòng)脈瘤可能,該5例患者經(jīng)DSA造影提示假性動(dòng)脈瘤,經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療,未再出血。

3 討論

3.1 出血原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血診斷的關(guān)鍵是尋找出血原因。本文12例患者中5例為假性動(dòng)脈瘤引起,且出血迅猛,平均出血1500mL。動(dòng)脈損傷破裂后在周圍組織形成局限性搏動(dòng)性血腫,以后逐漸被增生的纖維組織所包圍,從而形成假性動(dòng)脈瘤[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):子宮切口角部的撕裂傷,損傷血管或血管部分?jǐn)嗔?縫合時(shí)穿透血管壁,僅用可吸收線而未用絲線單獨(dú)結(jié)扎;繼發(fā)感染后,子宮切口局部縫合過(guò)緊過(guò)密影響血供致缺血性壞死,炎癥侵襲血管壁致部分損傷。另外,子宮復(fù)舊不良,蛻膜殘留、子宮切口感染裂開(kāi)、子宮內(nèi)膜炎均可引起晚期產(chǎn)后出血。

3.2 治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血一般先行縮宮素、抗生素、輸血等治療。結(jié)合B超檢查作相應(yīng)處理,疑宮腔內(nèi)有殘留物或積血塊時(shí),在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。對(duì)于B超檢查提示假性動(dòng)脈瘤或可疑者,應(yīng)盡早行血管介入栓塞治療,它是治療重度或難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法,成功率可達(dá)96%以上[3],避免了子宮切除對(duì)產(chǎn)婦造成的痛苦。選擇新鮮的明膠海綿顆粒作栓塞劑是安全的,一般栓塞后2～3周明膠海綿可被血管吸收,血流復(fù)通,不致出現(xiàn)盆腔器官壞死。

3.3 預(yù)防

嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,切口選擇適當(dāng),避免切口撕裂,切口縫合松緊疏密適度,如有子宮血管的損傷應(yīng)用絲線單獨(dú)縫扎;術(shù)中注意胎盤、胎膜娩出是否完整,術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性大出血者,術(shù)后尤應(yīng)注意觀察子宮復(fù)舊情況,避免晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。防治產(chǎn)褥期感染,術(shù)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng),有利于子宮復(fù)舊和減少宮腔積血的發(fā)生。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版(中冊(cè)).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:873.

[2]B—Lynch C,CokerA,Lawal AH,et a1.The B—Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage∶an alternative to hysterectomy five Cases reported[J].Br obstct Gynaecol,1997,104(3)∶372～375.

[3]張渺,金燕志.前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)環(huán)形間斷縫合止血方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(2):93～94.