脛腓骨骨折4種固定方法的比較①

張躍田

(山西省運(yùn)城市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院 山西 運(yùn)城 044000)

脛腓骨干骨折在長(zhǎng)管狀骨折中最常見(jiàn),成人以脛腓骨干雙骨折多見(jiàn),兒童以脛骨干骨折最多,脛腓骨干雙骨折次之,腓骨干骨折少見(jiàn)。脛腓骨骨折的治療原則,主要是恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重功能[1]。脛腓骨骨折的治療方法眾多,主要有手術(shù)治療與非手術(shù)治療2種。手術(shù)治療又分鋼板、外固定支架偏心固定及交鎖髓內(nèi)釘軸心固定,非手術(shù)治療主要為管型石膏及支具或小夾板固定等,這4種固定法各有其長(zhǎng)短。本人總結(jié)2000年1月至2010年12月采用AO加壓鋼板、單臂外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘及管型石膏4種方法治療脛腓骨骨折574例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共574例,男362例,女212例。致傷原因:車禍傷322例,重物砸傷174例,跌傷40例,墜落傷38例。其中開(kāi)放性骨折244例,陳舊性骨折76例。

1.2 治療方法

骨折類型及固定方法見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

療效及并發(fā)癥:本組574例獲得隨訪,時(shí)間6個(gè)月～3年,平均18個(gè)月。療效標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu)201例,良231例,差142例。各治療方法及相應(yīng)療效見(jiàn)表2,主要并發(fā)癥見(jiàn)表3。

3 討論

每例骨折都各具有特殊性,故決定手術(shù)還是非手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況,對(duì)所選擇治療方法的利弊進(jìn)行客觀判斷,這要求術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的判斷能力。掌握和了解這種能力比手術(shù)技術(shù)更為重要。Hoag1und和States根據(jù)造成創(chuàng)傷的原因,將脛骨骨折分為高能性和低能性,并發(fā)現(xiàn)這種分類有助于評(píng)價(jià)預(yù)后。Suman發(fā)現(xiàn):脛骨骨折部位的移位超過(guò)脛骨寬度的50%,是發(fā)生延遲愈合和不愈合的主要原因。骨折部位粉碎超過(guò)50%,一般認(rèn)為是不穩(wěn)定的,常由高能創(chuàng)傷引起,并伴有嚴(yán)重的開(kāi)放性或閉合性軟組織損傷。對(duì)有水腫或過(guò)胖的肢體用石膏很難維持骨折對(duì)線。對(duì)于不穩(wěn)定性、粉碎性或階段性骨折、雙側(cè)脛骨骨折,合并同側(cè)股骨骨折的病人,Bone和Johnson建議采用內(nèi)固定治療,對(duì)于大部分開(kāi)放性骨折,骨折合并骨-筋膜室綜合征及骨折合并血管損傷者,手術(shù)治療仍是目前常用的方法[3]。筆者認(rèn)為對(duì)移位的低能型脛骨骨折多采用閉合復(fù)位管型石膏固定,對(duì)于開(kāi)放性骨折伴有軟組織缺損或感染者,則以用外固定架固定暫時(shí)處理軟組織,而對(duì)于軟組織條件好者,則一般采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法。

表1 574例脛腓骨骨折的類型與治療方法(例)

表2 4種治療方法及其療效(例)

表3 4種治療方法及主要并發(fā)癥(例)

本組資料顯示,交鎖髓內(nèi)釘具有較高優(yōu)良率,且并發(fā)癥較低,故有人認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘是長(zhǎng)管狀骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。而用鋼板固定則優(yōu)良率較低,且并發(fā)癥較高,尤其易引起骨折延遲愈合或骨不愈合。從生物力學(xué)原理考慮鋼板對(duì)長(zhǎng)骨干的固定為偏心性固定,不及軸心固定的交鎖髓內(nèi)釘牢靠合理,術(shù)中鋼板固定需剝離較多軟組織及骨膜,對(duì)血運(yùn)影響較大。交鎖髓內(nèi)釘屬中央型內(nèi)夾板式固定,也是應(yīng)力分享式固定[5],通過(guò)遠(yuǎn)近端交鎖釘?shù)墓潭?可以恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度,對(duì)多節(jié)段粉碎性骨折根據(jù)骨折類型可通過(guò)小切口直視下復(fù)位,也可通過(guò)X光機(jī)透視下閉合復(fù)位,有很好的防旋轉(zhuǎn)、防短縮作用,可用于膝下7cm至踝上4cm的軸向不穩(wěn)定性骨折。而且穿針遠(yuǎn)離骨折端,充分重視保護(hù)骨折處的骨膜和軟組織血運(yùn)-即BO(Bio-Logica1 Osteosynthesis)生理的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)[6]。但是,交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的興起使得一些外科醫(yī)生將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大至更靠近近端和遠(yuǎn)端的脛骨骨折,因而在脛骨近側(cè)1/3段骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療所產(chǎn)生對(duì)線不良已成為常見(jiàn)的問(wèn)題。故仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)于脛骨上端骨折來(lái)說(shuō)“L”型支撐鋼板的效果優(yōu)于其他固定方法。腓骨干骨折沒(méi)有必要行內(nèi)固定,但可用于穩(wěn)定其他結(jié)構(gòu);腓骨骨折內(nèi)固定可提高髓內(nèi)釘治療的脛骨遠(yuǎn)側(cè)1/4段骨折的穩(wěn)定性,尤其當(dāng)脛骨骨折與腓骨骨相同平面時(shí)尤為必要[7]。另外外固定架的使用使其與皮膚軟組織之間留有一定空間,解決了骨折固定與軟組織損傷處理之間的矛盾,換藥簡(jiǎn)單方便,而且可早期功能鍛煉,有利于肢體消腫及關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng),減少了關(guān)節(jié)僵硬,肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松等“骨折病”的發(fā)生[8]。外固定架應(yīng)做為脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折治療的首選。

[1]董?；?朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:189～191.

[2]孫材江,彭力平.實(shí)用骨傷科手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:610～611.

[3]John Son JR,Holt RT.Combined use of anterior and posterior surgery for adult scoliosis[J].Orthop Clin North(Am),1988,19:361.

[4]馮衛(wèi),劉建國(guó),裴福興.帶鎖髓內(nèi)釘在脛骨近端骨折的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào),2005,24(6):728～732.

[5]Canale ST.Campbells operative orthopaedics[J].9th ed.St Louis Missouri:Mosby-Year Book Inc,1998:2826～2859.

[6]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:96～100.

[7]盧世璧,譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001,2:20.

[8]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:71.