急性腦卒中院內(nèi)死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究

趙愛云，史俊霞

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，50%～70%的患者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，其病死率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［1］。近年來(lái)隨著神經(jīng)科的發(fā)展，加強(qiáng)了對(duì)急性腦卒中患者的監(jiān)護(hù)和治療，但腦卒中患者的致殘率和病死率仍然很高。掌握影響其死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)至關(guān)重要，可為臨床醫(yī)生提供決策性幫助。我院神經(jīng)內(nèi)科5年間共診治1 500例急性腦卒中患者，其中45例死亡，現(xiàn)就影響死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006—2010年在商丘市中心醫(yī)院住院治療的急性腦卒中患者共1 500例，其中男980例，女520例;年齡29～102歲，平均 (69±12)歲;腦出血624例，腦梗死856例，蛛網(wǎng)膜下腔出血20例;患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。其中死亡45例，男31例，女14例，年齡31～91歲，平均 (84±7)歲。

1.2 方法 對(duì)急性腦卒中患者均進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 (包括血常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶等)、影像學(xué)檢查 (包括顱腦MRI或CT、肺CT和X線、腹部B超、心臟彩超、頸部血管超聲等)、心電圖檢查等。分析腦卒中患者各項(xiàng)指標(biāo)與死亡的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的病死率 1 500例急性腦卒中患者中死亡45例 (腦出血者23例，腦梗死者19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血者3例)，病死率為3%。

2.2 急性腦卒中患者死亡的影響因素 年齡、昏迷、高熱、肺部感染、腦中線移位、消化道出血、腦心綜合征、卒中史、留置胃管和尿管及血壓、血糖、心肌肌酸激酶同工酶 (CKMB)、血鉀、血鈉、血肌酐、血尿素氮水平與患者的死亡關(guān)系密切 (P ＜0.05～0.01，見表1)。

表1 急性腦卒中患者死亡的影響因素Table 1 The influence factors of death of the patients with acute stroke

3 討論

急性腦卒中患者的死亡受多種因素影響，本研究資料顯示，年齡、昏迷、高熱、肺部感染、腦中線移位、消化道出血、腦心綜合征、卒中史、留置胃管和尿管及血壓、血糖、心肌肌酸激酶同工酶、血鉀、血鈉、血肌酐、血尿素氮水平與患者的死亡關(guān)系密切，尤其是昏迷、高熱、肺部感染、腦心綜合征、腦中線移位、消化道出血這6項(xiàng)指標(biāo)為影響急性腦卒中患者死亡的高危因素，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

本研究中有51例患者入院時(shí)出現(xiàn)昏迷，其中死亡15例(29.4%)，病死率明顯高于非昏迷患者。意識(shí)障礙是判斷病情輕重的重要指標(biāo)，昏迷患者腦組織損傷相對(duì)較重，可能是由于急性雙側(cè)大腦半球較為嚴(yán)重的彌漫性病變或者累及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。另外昏迷患者肺部感染的概率增加。

本研究中有101例患者出現(xiàn)高熱，其中死亡13例(12.9%)，多為感染性發(fā)熱或中樞性發(fā)熱，前者是腦卒中患者發(fā)熱的最常見原因，以肺部感染多見。中樞性發(fā)熱是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，常見于嚴(yán)重的腦室出血、腦干出血或重型腦梗死等，解熱藥及抗生素治療往往無(wú)效。高熱可導(dǎo)致患者的基礎(chǔ)代謝率升高，對(duì)氧及血液需求增加，這會(huì)加劇缺血缺氧，從而加重腦、心等臟器的損害。

肺部感染是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為7%～21%［3］，是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。有報(bào)道顯示，死亡的卒中患者中約10%死于肺部感染［4］。本研究中發(fā)生肺部感染者370例，其中死亡37例 (10.0%)，與上述報(bào)道相符。感染的發(fā)生、發(fā)展與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、卒中的部位、病情嚴(yán)重程度、全身和呼吸系統(tǒng)局部的免疫功能下降及不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)，細(xì)菌定植、誤吸和機(jī)體抵抗力減弱是并發(fā)肺部感染的重要環(huán)節(jié)［5-7］。重癥卒中尤其是意識(shí)障礙、吞咽困難等患者，口腔或氣管內(nèi)分泌物不易及時(shí)清除，易導(dǎo)致吸入性肺炎。另一常見原因是胃內(nèi)容物反流，尤其是平臥位鼻飼灌注流質(zhì)飲食時(shí)，可能發(fā)生嚴(yán)重的大量反流［8］。此外，原先患有慢性支氣管炎、肺氣腫等的老年人，腦卒中后機(jī)體抵抗力降低更易激發(fā)肺部感染。肺部感染后，肺功能下降、呼吸衰竭、發(fā)熱等會(huì)加重腦缺氧和心臟負(fù)擔(dān)［9］123。

本研究中發(fā)生腦心綜合征者900例，其中死亡37例(4.1%)，腦心綜合征是累及下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)引起的類似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐牧λソ叩陌Y候群。腦卒中后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，心臟事件的發(fā)生率增加［10］。腦部損害越重，心臟并發(fā)癥越重。腦心綜合征有很高的發(fā)生率和病死率，嚴(yán)重的并發(fā)癥常為腦卒中的直接致死原因，心律失?？梢疴溃?］204-207。心律失常、心肌梗死等致心臟排血量減低，加重腦缺血損傷;心房纖顫等可引起心源性腦栓死;另外這些患者容易出現(xiàn)肺瘀血，增加肺部感染的概率，也使死亡的危險(xiǎn)性增加。

消化道出血是腦卒中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，常與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越重，消化道出血發(fā)生率越高，且合并消化道出血患者預(yù)后亦差，病死率可達(dá)半數(shù)以上。本組發(fā)生消化道出血76例，其中死亡27例 (35.5%)，消化道出血主要與腦卒中后下丘腦及腦干功能受損有關(guān)。當(dāng)腦部病變累及下丘腦自主神經(jīng)中樞及其腦干下行通路，使迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃液分泌增加，胃腸蠕動(dòng)加快，內(nèi)臟血管舒縮障礙，胃腸黏膜缺血，從而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血。出血導(dǎo)致血壓下降和血容量不足，使內(nèi)臟器官缺血受損和腦缺血加重，若伴有頻繁呃逆，可使顱內(nèi)壓增高，腦水腫加劇。消化道出血若不能及時(shí)控制，常成為腦卒中致死原因［9］204-207。

本研究中有腦中線移位者312例，其中死亡21例(6.7%)，大面積腦卒中或近中線部位卒中，可使中線移位，中線移位引起昏迷、腦疝、下丘腦功能紊亂等，威脅患者生命。

年齡、卒中史、血糖水平、低血壓、低血鈉、高血鉀與死亡關(guān)系密切。電解質(zhì)紊亂、高血糖使心腦腎等器官功能受損。腦卒中患者血糖越高其死亡的機(jī)會(huì)越大［9］204-207。低鈉血癥可以直接影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，降低血漿晶體滲透壓，使有效循環(huán)血容量降低，一方面影響重要器官的供血，加重心力衰竭;另一方面則通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，引起稀釋性低鈉血癥，使血漿滲透壓進(jìn)一步降低，引起肺水腫、休克而導(dǎo)致患者死亡，此外終末期合并的急性肺水腫及低滲性腦病也是低鈉血癥的間接死因［8］。高鉀對(duì)心肌有毒性作用，輕者心率減慢，重者甚至導(dǎo)致心臟驟停。

綜上所述，影響急性腦卒中患者死亡的危險(xiǎn)因素有多種，昏迷、高熱、肺部感染、腦心綜合征、腦中線移位、消化道出血與急性腦卒中死亡關(guān)系最為密切。臨床上應(yīng)積極預(yù)防和治療肺部感染、有效控制高熱，對(duì)于伴有昏迷、腦心綜合征、消化道出血、中線移位的患者應(yīng)積極治療，降低其病死率，改善其預(yù)后。

1 王維治.神經(jīng)病學(xué) ［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:126.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn) ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-381.

3 Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke:a manifestation of brain-induced immunodepression ［J］.Stroke，2007，38(3):1097-1103.

4 張道培，閆福嶺.卒中相關(guān)性肺炎及其發(fā)病機(jī)制 ［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2007，15(1):62.

5 趙霞，張建嶺.急性腦卒中并發(fā)肺部感染192例臨床分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(21):2919.

6 翟麗芳.腦卒中患者的早期康復(fù)護(hù)理［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(6):522.

7 張秀果，田悅平，曹奎粉.醫(yī)護(hù)合作對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11):3792.

8 楊春紅，高立芳，韓宏，等.支氣管肺泡灌洗治療腦卒中合并肺部感染的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(20):2781.

9 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，123:204-207.

10 Laowattana S，Zeger SL，Lima JA，et al.Left insular stroke is associated with adverse cardiac outcome ［J］.Neurology，2006，66(4):477-483.

11 Fonarow GC，Adams KS Jr，Abraham WT，et al.Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure:classification and regression tree analysis［J］.JAMA，2005，293(5):572-580.