5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析

董明慧 王維香 許芙蓉 湖北省武漢市第十一醫(yī)院婦產(chǎn)科 430015

近10年來,剖宮產(chǎn)率在全國范圍內(nèi)廣泛上升,已成為產(chǎn)科界的突出問題,引起國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,剖宮產(chǎn)技術(shù)及手術(shù)方式的不斷改進(jìn),大大增加了剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性,提高了圍產(chǎn)兒的成活率,但同時(shí)醫(yī)療行為中諸多社會因素的介入,使得剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了相應(yīng)的變化,剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢,本文分析了我院近5年來4 340例剖宮產(chǎn)術(shù)的主要指征及順序變化進(jìn)行了分析,以尋找降低剖宮產(chǎn)率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的剖宮產(chǎn)病例均為2005年1月-2009年12月在我院剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,5年內(nèi)分娩的總數(shù)為12 913人,平均剖宮產(chǎn)率為33.61%,孕婦年齡20～40歲,孕周為31～44周。

1.2 方法 對本組資料進(jìn)行年度分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、各種主要剖宮產(chǎn)指征所占比例進(jìn)行了回顧性分析,統(tǒng)計(jì)相關(guān)的構(gòu)成比率,顯示隨時(shí)間而發(fā)生變化,并分析相關(guān)的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié)果

2.1 2005-2009年剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的變化 5年間剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢,由2005年的29.35%上升到2009年的36.15%;產(chǎn)鉗助產(chǎn)率呈逐年下降趨勢,由2005年的3.32%下降至2009年的1.41%,見表1。

表1 各年度剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的例數(shù)及各占分娩總數(shù)的比例〔n(%)〕

2.2 剖宮產(chǎn)指征的變化 剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征主要包括:胎兒窘迫、相對性頭盆不稱、胎位異常(臂位、橫位)、產(chǎn)程異常(潛伏期及活躍期異常、滯產(chǎn)等)、瘢痕子宮、骨盆狹窄、妊娠合并癥(心臟病、糖尿病、甲亢、闌尾炎等)、妊娠并發(fā)癥(妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、ICP等)、巨大兒、社會因素等。各年度手術(shù)指征構(gòu)成比及順序,見表2。由表2可見,2009年社會因素上升至第一位,而胎兒窘迫下降至第三位,社會因素剖宮產(chǎn)率由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),而胎兒窘迫剖宮產(chǎn)率由2005年的23.34%降至2009年16.21%,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各年度剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征及其構(gòu)成比(%)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的因素

3.1.1 剖宮產(chǎn)指征變化。社會因素為近年來剖宮產(chǎn)率顯著升高的主要因素,社會因素國外亦稱非臨床因素[2],指無明顯醫(yī)學(xué)指征,孕婦及家屬要求手術(shù),主要原因有以下幾點(diǎn):(1)一些孕婦由于缺乏陰道分娩的信心,不能忍受試產(chǎn)過程中的疼痛,擔(dān)心胎兒受擠壓影響智力,擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響日后生活。(2)近年來由于剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷改良和技術(shù)更為熟練,使手術(shù)時(shí)間不斷縮短,損傷和出血等副反應(yīng)大幅度降低,以及腹部切口縫合技術(shù)的提高與新產(chǎn)品應(yīng)用使手術(shù)外表更加美觀,因此孕婦和家屬更容易選擇及接受這種安全、快捷、美觀的方法。(3)醫(yī)患之間缺乏相互理解和相互信賴,醫(yī)療糾紛不斷增多,醫(yī)療環(huán)境惡化,迫使醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征。(4)少數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生為避免長時(shí)間觀察產(chǎn)程中的辛苦勞累,不愿承擔(dān)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,往往主張剖宮產(chǎn),本組資料中社會因素由2005年的12.94%上升到2009年的20.13%。

3.1.2 妊娠合并癥及并發(fā)癥。本組資料中,妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)率逐年上升,由2005年的6.65%上升至2009年的8.16%,原因?yàn)槲以旱募夹g(shù)水平不斷提高,來我院就醫(yī)的產(chǎn)婦不斷增多,另一方面一些孕婦未建立圍生期保健卡,使得一些妊娠合并癥及并發(fā)癥未得到及時(shí)的診治,臨產(chǎn)后才來院導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

3.1.3 羊水過少及巨大兒。羊水過少和巨大兒也是剖宮產(chǎn)率升高的原因,因現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)影像技術(shù)提高,使羊水過少的診斷率達(dá)95%以上,臨床診斷羊水過少的病例增多,有些孕婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)影響胎兒,或擔(dān)心陰道分娩不順利而選擇剖宮產(chǎn);由于生活水平提高,孕婦營養(yǎng)過剩,巨大兒發(fā)生率增加,而巨大兒孕婦往往傾向于選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[3]。

3.1.4 瘢痕子宮妊娠。本組資料顯示2005年、2009年的瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)率分別為2.86%、3.47%。因?yàn)轳：圩訉m再次妊娠、分娩均存在于子宮破裂的可能,醫(yī)患雙方均不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生在談話中過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂危險(xiǎn),使孕婦對陰道試產(chǎn)失去信心,使剖宮產(chǎn)率上升。

3.2 剖宮產(chǎn)率下降的因素

3.2.1 胎兒窘迫。目前由于產(chǎn)前完善的胎心電子監(jiān)護(hù)、B超檢查對胎兒生物物理評分和胎兒臍血流的探測、胎盤功能的測定等各種胎兒監(jiān)護(hù)手段聯(lián)合應(yīng)用于臨床,使胎兒窘迫的診斷準(zhǔn)確性大大提高,真正因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)的比例減少,故胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)率有下降的趨勢。本組資料由 2005年的23.34%下降至2009年16.21%。

3.2.2 產(chǎn)程異常。產(chǎn)程異常也可剖宮產(chǎn)率也有明顯下降,本組由2005年的6.67%下降至2009年的1.63%。頭位難產(chǎn)若能及早發(fā)現(xiàn),積極處理,也可向順產(chǎn)方向發(fā)展[4]。

3.3 怎樣才能使剖宮產(chǎn)率下降 我院近5年平均剖宮產(chǎn)率為33.61%,超出了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的剖宮產(chǎn)率必須在15%以下的規(guī)定,怎樣使剖宮產(chǎn)率下降,筆者認(rèn)為從以下幾方面著手。(1)加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前教育和圍生保健,讓孕婦了解自然分娩的益處,樹立自然分娩的信心,做好分娩的思想及心理準(zhǔn)備。(2)指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理的膳食,避免巨大兒的產(chǎn)生及糾正胎方位異常。(3)在生產(chǎn)過程中應(yīng)注意醫(yī)患交流和溝通,創(chuàng)造溫馨的分娩環(huán)境,開展無痛分娩、陪伴分娩、導(dǎo)樂分娩。(4)積極防治產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感,努力提高助產(chǎn)技術(shù)水平。

筆者呼吁全社會共同創(chuàng)造一個合理選擇分娩方式的寬松環(huán)境,醫(yī)生應(yīng)不斷提高責(zé)任感,防治產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥,積極正確處理產(chǎn)程,減少社會因素對分娩的干擾,從而降低剖宮產(chǎn)率,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1] 張堅(jiān),李萍,謝靜燕,等.5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):60-61.

[2] Porreco RP,et al.The cesatrean birth epidemic:Trends,Causes and Solutions〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1996,179:657.

[3] 董曉霞,林曉華,王佐.5年剖宮產(chǎn)指征變化分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,24(4):248.

[4] 曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:798-810.