早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的臨床觀察

付西峰， 董秀山， 趙浩亮 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科， 太原 03000;山西省人民醫(yī)院普外科)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種臨床常見(jiàn)的急腹癥，病程較長(zhǎng)，常合并有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中，胰腺炎繼發(fā)感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭是死亡的主要原因。大量的臨床研究顯示，重癥胰腺炎胰周感染和胰外感染的細(xì)菌80%以上來(lái)自腸道［1，2］，主要是由于腸黏膜屏障損傷導(dǎo)致細(xì)菌易位所致。因此，保護(hù)腸黏膜屏障防止細(xì)菌易位在治療SAP中預(yù)防感染具有重要意義。大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，對(duì)SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)或靜脈營(yíng)養(yǎng)(PN)治療都是一項(xiàng)基本措施，而EN具有更好的臨床效果，主要體現(xiàn)在對(duì)腸道功能的保護(hù)［3］。由于地域間醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡以及傳統(tǒng)觀念的束縛，我院自2008年開(kāi)始探索早期EN在治療SAP中的應(yīng)用。本研究以長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療作為對(duì)照，重點(diǎn)觀察早期EN在SAP治療中對(duì)營(yíng)養(yǎng)改善、并發(fā)癥的防治以及腫瘤壞死因子(TNF-α)產(chǎn)生的影響，為進(jìn)一步觀察EN對(duì)SAP的治療作用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2008-03～2010-12我院普通外科收治急性重癥胰腺炎患者36例，男21例，女15例，年齡38-71歲，平均45.6歲。其中膽結(jié)石、膽囊炎19例，飲酒及暴飲暴食8例，不明原因9例;伴有高脂血癥26例，高鈣血癥1例。臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的關(guān)于重癥胰腺炎的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，全部患者APACHEⅡ評(píng)分≥8分，Balthazar CT分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上。36例患者在綜合治療的同時(shí)，均采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療(EN組)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組中3例患者病情嚴(yán)重，1例患者在發(fā)病后1周出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，行腹腔減壓術(shù)、3 L袋暫時(shí)關(guān)閉腹腔術(shù)，術(shù)后患者胰周滲血死亡;2例患者出現(xiàn)腎功能衰竭，此3例患者因未行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不作為研究對(duì)象。另外，選擇我科同期收治的急性重癥胰腺炎患者25例作為對(duì)照，這些患者在胰腺炎的治療早期均全部使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN組)，本組病例在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療4周后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中膽源性胰腺炎14例，飲酒及暴飲暴食5例，不明原因6例。2例患者在發(fā)病1周內(nèi)轉(zhuǎn)院治療，不作為研究對(duì)象。兩組患者在性別、年齡、病因及實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿淀粉酶、血脂肪酶、血Ca2+)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療 兩組患者均給予抗休克，糾正和維持電解質(zhì)平衡，抑酸抑酶，禁飲食，胃腸道減壓，預(yù)防感染(三代頭孢類+喹諾酮類或甲硝唑)等綜合治療。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 兩組患者均嚴(yán)格按照體重計(jì)算能量，即每千克給予28 kcal能量，熱氮比為120∶1-150∶1。兩組治療的主要不同為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組患者一般給予3-4周靜脈營(yíng)養(yǎng)，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組給予1周左右靜脈營(yíng)養(yǎng)后開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。確定判斷指標(biāo)有:血氧飽和度≥90%、轉(zhuǎn)氨酶(AST/ALT)≤400 IU/L、肌酐 ＜132 μmol/L、血淀粉酶 ＜500 IU/L、白細(xì)胞≤12×109/L。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者一般在入院后經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)腹部透視確定空腸管到達(dá)Treitz韌帶后10-20 cm，置管后先給予生理鹽水或葡萄糖250-500 ml緩慢滴入。經(jīng)評(píng)估后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇易吸收的短肽氨基酸營(yíng)養(yǎng)制劑，如百普力。治療后期(一般在2周后)可給予長(zhǎng)肽和整蛋白型的營(yíng)養(yǎng)制劑。投給方式根據(jù)具體情況采用間隙滴注或連續(xù)滴注，治療初期(1-2周)患者約55%(18/33)出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適感覺(jué)，主要處理措施為調(diào)慢滴速，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整滴速，逐步增加熱量。在調(diào)整期間，以靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足能量，即采用PN、PN+EN、EN的過(guò)渡方式行階段性營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要包括生命體征(呼吸、血壓、脈搏、心率)、腹部癥狀體征(腹脹、腹膜刺激征)、CT檢查結(jié)果;檢驗(yàn)指標(biāo):治療后不同時(shí)間的血清轉(zhuǎn)氨酶變化、血清白蛋白水平(為避免治療的干預(yù)，給予人血白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)為血清白蛋白≤28 g/L。給予方式為一次靜脈點(diǎn)滴20 g，當(dāng)血清白蛋白高于28 g/L時(shí)停止使用)、采用放射免疫分析法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑購(gòu)自研域化學(xué)試劑有限公司(上海)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后一般情況比較 EN組中8例患者行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，4例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、十二指腸乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)以及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)治療;TPN組5例患者行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，3例行ERCP、EST、ENBD治療。其余患者未行手術(shù)治療，僅采用積極的藥物治療。

EN組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間平均為(5±2)d，治療持續(xù)時(shí)間為(21±5)d(14-30 d)，之后由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡到低脂飲食;TPN組患者過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或自主進(jìn)食的平均時(shí)間為(23±4)d，治療時(shí)間為(29±4)d(20-36 d)，治療時(shí)間顯著多于EN治療組(P ＜0.05)。

藥物治療患者1月后復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)EN組中8例患者形成不同程度的胰腺假性囊腫，TPN組中6例患者形成不同程度的胰腺假性囊腫，兩組間比較無(wú)明顯差異，假性囊腫待3-6月后行內(nèi)引流術(shù)。

EN組27例(81.8%)患者血清轉(zhuǎn)氨酶在治療后7 d小于400 IU/L，5例患者出現(xiàn)可逆性腎功能不全;而TPN組則僅有56.5%(13例)患者血清轉(zhuǎn)氨酶低于400 IU/L(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者治療后一般情況比較

2.2 兩組患者治療后血清白蛋白、TNF-α比較 治療后7 d兩組間血清白蛋白和TNF-α無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;14 d時(shí)EN組患者的血清白蛋白明顯高于TPN組，而TNF-α則顯著低于TPN組，兩組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);21 d時(shí)兩組血清白蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而EN組TNF-α仍然顯著低于TPN組(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間血清白蛋白和TNF-α比較

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)刺激胰腺外分泌，加重胰腺炎。然而，隨著對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)的深入，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有保護(hù)腸道屏障功能和預(yù)防腸源性內(nèi)毒素血癥，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺炎的治療作用越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。臨床實(shí)踐證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可有效避免刺激胰腺外分泌［4］，還可保護(hù)腸道黏膜屏障，避免腸黏膜功能紊亂和腸道細(xì)菌移位。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榧毙灾匕Y胰腺炎是高代謝性疾病，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，有利于糾正營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂［5］。本研究通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖然對(duì)SAP后常見(jiàn)并發(fā)癥胰腺假性囊腫的發(fā)生率無(wú)明顯影響，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善以及炎性介質(zhì)的消除具有積極治療作用。

本研究在評(píng)估患者的綜合情況的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)觀察生命體征、重要臟器功能(血氧飽和度、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐水平)、血淀粉酶以及白細(xì)胞等指標(biāo)，科學(xué)判斷使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療時(shí)間，避免了治療的盲目性。在治療過(guò)程中，盡量按照28 kcal/kg提供能量支持，人血白蛋白用藥標(biāo)準(zhǔn)為28 g/L，為本臨床觀察的可靠性提供了保證。本研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組患者的平均治療時(shí)間為(21±5)d，顯著低于長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)組(29±4)d(P＜0.05)，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善患者肝臟功能，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激膽汁分泌、預(yù)防肝臟淤膽有關(guān)。全身炎癥反應(yīng)綜合征是危及SAP患者生命的主要危險(xiǎn)因素之一，其主要的炎性介質(zhì)有 TNF-α，IL-1，IL-6，而TNF-α被認(rèn)為是“一線”炎性介質(zhì)，能增強(qiáng)血管內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，增加毛細(xì)血管的通透性以及導(dǎo)致組織損傷壞死［6］。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低血清炎性介質(zhì)TNF-α的水平，趙剛等［7］研究也有相似的結(jié)果，對(duì)36例SAP患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果顯示在治療后7 d和14 d TNF-α水平顯著低于靜脈營(yíng)養(yǎng)組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕SAP患者的全身炎癥反應(yīng)，這些間接說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全有效的。

綜上，臨床治療 SAP應(yīng)遵循 PN、PN+EN、EN的治療原則，在正確評(píng)估患者全身狀況的基礎(chǔ)上，優(yōu)先考慮早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療具有改善營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短住院日、糾正肝功能以及降低炎性反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但是，如何制定較為科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)以及如何選用合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有待于進(jìn)一步臨床研究。

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