經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)治療掌腱膜攣縮癥短期隨訪研究

趙立連,張耀南,薛慶云

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科,北京 100730)

早在 1614年,瑞士的 Plater在他的書(shū)中就描述了掌腱膜攣縮癥這一病癥 ,后來(lái)被稱之為Dupuytren′s攣縮[1]。它好發(fā)于老年人群,表現(xiàn)為手的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的進(jìn)行性屈曲畸形。Cline[2]在 1777年提出了病理束帶切斷的方法,而Cooper則最早開(kāi)展了經(jīng)皮筋膜切開(kāi)術(shù),并稱之為“Cooper筋膜切開(kāi)術(shù)”[1]。而后,從 19世紀(jì)初 Goyrand[3]的有限筋膜切除術(shù)逐漸發(fā)展到 20世紀(jì)中期的全掌腱膜切除術(shù)[4],后因并發(fā)癥太高,外科醫(yī)生逐漸趨向于選擇性筋膜切除術(shù)或有限筋膜切除術(shù),但是,仍然存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手部皮膚壞死等問(wèn)題。近年來(lái),一些醫(yī)生對(duì) Cooper筋膜切開(kāi)術(shù)進(jìn)行改良,稱之為經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)[5]。國(guó)外部分研究報(bào)告取得了良好的效果[6～8]。本研究通過(guò)隨訪我院2007年以來(lái)采用經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)法治療掌腱膜攣縮的病例,探討其近期療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 7月至 2010年 12月間,我院采用經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)治療掌腱膜攣縮癥患者 12例,共 12手 19指,年齡52～87歲,平均64.5歲,所有病例均為男性。發(fā)病時(shí)間1～20年,平均 6.5年。隨訪時(shí)間 3～44個(gè)月,平均 15個(gè)月?；疾∈种?小指 7個(gè),環(huán)指 10個(gè),中指 2個(gè)。受累關(guān)節(jié):掌指關(guān)節(jié)19個(gè),近節(jié)指間關(guān)節(jié)11個(gè),遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié) 0個(gè)。所有患指總屈曲攣縮角度均大于 30°,并且掌腱膜有明確的病理束帶。手指的被動(dòng)伸直受限總角度按照 Tubiana[9]分級(jí)法分級(jí),Ⅰ級(jí)(被動(dòng)伸直受限總角度 0°～45°)10指,Ⅱ級(jí)(被動(dòng)伸直受限總角度 45°～90°)7指 ,Ⅲ 級(jí) (被動(dòng)伸 直受限總 角度 90°～135°)2指。本組所有病例均為首次接受治療患者,有4例長(zhǎng)期口服阿司匹林未停藥,無(wú)應(yīng)用其他抗凝藥物病例。

1.2 手術(shù)方法 患肢碘酒酒精消毒皮膚,鋪放無(wú)菌巾,上臂上氣囊止血帶,壓力250 mm Hg。掌心向上,觸摸患指病理束帶并在預(yù)切開(kāi)點(diǎn)處作標(biāo)記,用 1%利多卡因?qū)Ω鞔┐厅c(diǎn)皮膚浸潤(rùn)麻醉。用25G注射針頭+5mL空針管作切開(kāi)工具。由遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端用針頭的尖部刺入皮膚,并在皮下切斷條索,依次將條索切開(kāi)為數(shù)段,松解過(guò)程中多次配合被動(dòng)伸直患指,使條索完全斷裂。當(dāng)遇有皮膚與條索黏連緊密時(shí),為避免皮膚撕裂,先用針尖作皮下游離松解該處皮膚,再切斷條索。當(dāng)遇到螺旋束緊張而Watson test[10]陽(yáng)性的病例時(shí),應(yīng)盡量靠近側(cè)將條索切斷,避免損傷血管神經(jīng)束。術(shù)中向攣縮的結(jié)節(jié)內(nèi)注射少量稀釋的復(fù)方倍他米松 (見(jiàn)圖1～2)。

1.3 手術(shù)后處理 術(shù)后手掌部針孔傷口輕微加壓包扎24 h,晚間佩戴支具或捆綁壓舌板保持患指伸直位6周。術(shù)后第2天即可開(kāi)始伸指握拳練習(xí)并逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。如果術(shù)中出現(xiàn)皮膚撕裂,傷口用敷料覆蓋保持清潔干燥直至皮膚愈合。

圖1 術(shù)前小指攣縮伸直受限 90°

圖2 術(shù)后2周復(fù)查小指無(wú)伸直受限

1.4 隨訪內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后即刻和終末隨訪時(shí)分別測(cè)量受累關(guān)節(jié)伸直受限角度;詢問(wèn)病人對(duì)手術(shù)效果滿意與否,以及是否愿意再次接受同樣的手術(shù)等,并記錄并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪時(shí)受累關(guān)節(jié)平均伸直受限角度及改善情況見(jiàn)表1,術(shù)后即刻伸直受限情況可改善85%,但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),有部分病人有復(fù)發(fā)跡象,至平均 15個(gè)月隨訪時(shí),改善情況下降到73%。病人的滿意度為100%,當(dāng)問(wèn)及如果另外一側(cè)手出現(xiàn)同樣情況,是否愿意接受同樣手術(shù)治療時(shí),都給予肯定的答案。有2例患者出現(xiàn)皮膚裂傷 ,其中1例予以縫合 1針,2例患者皮膚均在術(shù)后 2周左右完全愈合。1例患者出現(xiàn)短暫性指尖感覺(jué)減退,術(shù)后3周時(shí)自行恢復(fù)。無(wú)血腫形成或指動(dòng)脈橫斷損傷出現(xiàn),也無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪時(shí)受累關(guān)節(jié)平均伸直受限角度及改善情況

3 討 論

3.1 治療方式的選擇 掌腱膜攣縮癥是一種無(wú)痛性的進(jìn)行性攣縮畸形 ,雖然不能治愈,但經(jīng)過(guò)正確的治療,大部分都可以獲得功能上的改善。病人就診的主要目的也是盡可能糾正手部畸形、恢復(fù)手部的功能。對(duì)于掌腱膜攣縮癥的治療目前仍以手術(shù)治療為主。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)于掌腱膜攣縮癥的治療大多是切開(kāi)行掌腱膜的局限切除或廣泛切除[11]。筋膜切除范圍越大,其并發(fā)癥越多。Van Rijssen[7]對(duì)比了經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)和腱膜局限切除的療效,兩者的活動(dòng)受限改善率分別為63%和79%,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別是 0%和 5%;而后者總的并發(fā)癥(包括血腫、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、交感性營(yíng)養(yǎng)不良癥等)發(fā)生率高達(dá)30%。這些并發(fā)癥都不是醫(yī)生和患者想要的。一篇國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的一項(xiàng)多中心研究顯示,3736個(gè)手指的經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥僅有 2%的皮膚裂傷和0.8%的神經(jīng)損傷,雖然此種方法的5年復(fù)發(fā)率大約為50.4%[12],但由于患者手術(shù)痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,即使患者復(fù)發(fā)的情況下仍有可能使用同樣的手術(shù)方法去治療,因此,經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)可以作為治療掌腱膜攣縮的一個(gè)優(yōu)選方法。但是該方法也不適用于特別嚴(yán)重的病例,其最佳適應(yīng)證是 TubianaⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)的攣縮[7,13]。

3.2 本組病例結(jié)果分析 本組病例結(jié)果顯示活動(dòng)范圍改善較文獻(xiàn)報(bào)道稍好,分析原因是本組病例大多屈曲攣縮小于90°,屬于 TubianaⅠ級(jí)或Ⅱ 級(jí),而文獻(xiàn)報(bào)道的病例中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的病例較多。本組中有2例皮膚裂傷和1例神經(jīng)一過(guò)性損傷病例,這與該患指屈曲攣縮角度大有關(guān),均為T(mén)ubianaⅢ級(jí) (大于 90°),另外與我們開(kāi)展此手術(shù)初期經(jīng)驗(yàn)不足,未對(duì)皮膚充分的游離松解,以及對(duì)指神經(jīng)的過(guò)度牽張有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)屬于盲法松解,所以也有意外損傷指神經(jīng)和指血管束的可能,甚至文獻(xiàn)中也有報(bào)道造成指屈肌腱切斷的病例。為避免或盡可能減少這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,a)必須對(duì)掌腱膜攣縮的病理解剖結(jié)構(gòu)和攣縮特性有充分的了解。對(duì)螺旋束部位攣縮的松解最容易傷及血管神經(jīng)束,Watson[10]在文獻(xiàn)中已經(jīng)對(duì)螺旋束部位攣縮的特征作了很好的闡述,如果術(shù)前發(fā)現(xiàn) Watson test陽(yáng)性,我們則可以避開(kāi)這一部位,在其近端切斷攣縮束帶,從而可以避免損傷此處的血管神經(jīng)束;b)術(shù)中謹(jǐn)慎操作,勿使針尖刺入太深,傷及深部肌腱;c)對(duì)于屈曲攣縮大于 90°的病例,經(jīng)皮筋膜切開(kāi)松解過(guò)程中非常容易出現(xiàn)皮膚撕裂傷,尤其是皮膚與束帶黏連緊密的部位,預(yù)防的方法就是先用針尖在皮膚和束帶間進(jìn)行松解,游離局部黏連的皮膚,再切斷束帶伸直關(guān)節(jié)。c)應(yīng)由遠(yuǎn)端向近端方向逐漸多點(diǎn)切斷束帶,如果先切斷近端束帶,有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端束帶觸摸不清而無(wú)法予以切斷,從而導(dǎo)致術(shù)后很快復(fù)發(fā)。

總之,經(jīng)皮針刺筋膜切開(kāi)術(shù)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效可靠的治療掌腱膜攣縮癥的方法。掌握好適應(yīng)證和手術(shù)技巧可取得很好的療效并能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組病例樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察研究。

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