PiverIII型子宮切除術(shù)中輸尿管隧道處理方法的改良研究

閆麗雋，孟祥蘭，孫立新

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且每年的新發(fā)病例大約為13.5萬人，每年死亡約5萬人，所以宮頸癌是我國重點防治的十大腫瘤之一。根治性(或廣泛性)子宮切除術(shù)是治療子宮頸癌的主要手術(shù)方式。Meige綜合了Wertheim與Taussig的手術(shù)方法，于1939年開始施行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和廣泛性子宮切除術(shù)［1］，稱為PiverIII型根治性子宮切除術(shù)，主要適用于宮頸癌I b至II a期患者。由于手術(shù)范圍廣，手術(shù)并發(fā)癥較多，且尤以輸尿管損傷多見，山西省腫瘤醫(yī)院對PiverIII型根治性子宮切除術(shù)的游離輸尿管的方法進(jìn)行研究，改進(jìn)手術(shù)技巧，取得了良好的效果，希望為臨床醫(yī)生提供一些可供選擇的手術(shù)方式。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選擇2008年6月至2010年6月在山西省腫瘤醫(yī)院因?qū)m頸癌行子宮廣泛切除術(shù)的病例182例，臨床分期從Ⅰb至Ⅱa期，年齡36～65歲，平均53歲。術(shù)前經(jīng)B超證實無腎臟及輸尿管先天畸形，無膀胱宮頸粘連，術(shù)前化驗?zāi)I功能正常。術(shù)后均經(jīng)病理證實為宮頸癌，病理類型及臨床分期見表1。其中宮頸鱗癌167例，腺癌12例，腺鱗癌3例。

表1 兩組病理類型及臨床分期的比較Table 1 Comparison of Pathological Types and Clinical Stages in Two Groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)游離輸尿管法

于輸尿管盆段中部開始分離輸尿管，在輸尿管表面挑起輸尿管鞘膜，并打開鞘膜，術(shù)者右手用剪刀深入鞘膜內(nèi)，自上而下邊分離邊向下剪開輸尿管鞘膜，達(dá)輸尿管下部，術(shù)者用左手持長Kelly鉗提起子宮膀胱韌帶內(nèi)側(cè)，右手用長Kelly鉗沿輸尿管鞘膜內(nèi)向下分離，并深入隧道，充分暴露輸尿管后，術(shù)者用兩把中Kelly鉗鉗夾隧道兩側(cè)，切斷，用1號絲線縫扎，打開隧道達(dá)輸尿管進(jìn)入膀胱處。

1.2.2 離斷輸尿管營養(yǎng)支血管法

尋找到閉鎖臍動脈，找到子宮動脈分支，近閉鎖臍端鉗切雙重縫扎子宮動脈，提起子宮動脈斷端，子宮動脈下輸尿管清晰可見，分次鉗夾、鈍、銳性分離營養(yǎng)支血管，經(jīng)2～3次離斷后輸尿管可從子宮動脈處分開，下推輸尿管，可輕松鉗夾子宮動脈下宮旁組織。

同一術(shù)者，僅處理輸尿管處方式不同，其他手術(shù)方式相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸尿管損傷及宮旁切除范圍的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生情況

研究組無發(fā)生輸尿管損傷;對照組發(fā)生2例輸尿管損傷，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，放置雙J管半年后拔除，患者完全恢復(fù)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

研究組患者的手術(shù)時間較對照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);研究組的術(shù)中出血量少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

表2 兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL研究組對照組 93 128±13 284±43 t值P 值5.471 6.424 0.024 0.018 89 110±21 257±23

2.3 兩組患者宮旁切除范圍比較

研究組宮旁切除范圍為(3.6±0.3)cm;對照組為(3.4±0.5)cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.769)。

3 討論

本研究中，研究組改進(jìn)了PiverIII型根治性子宮切除術(shù)的游離輸尿管的技巧，與對照組比較，并沒有擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，且具有以下優(yōu)點。

3.1 降低了術(shù)中及術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生率

輸尿管隧道和鞘的形態(tài)特點［2］:a)輸尿管隧道的分部:左右輸尿管盆段穿經(jīng)盆腔的結(jié)締組織間隙中，形成輸尿管隧道。該隧道分3部分:第1部分壁內(nèi)段，位于盆腔腹膜后的結(jié)締組織間隙內(nèi)，從距髂外動脈(右)或髂總動脈(左)下緣3.5 cm處至子宮主韌帶后緣止，長3.5～5.5 cm，平均(4.5±1.0)cm;第 2 部分子宮主韌帶內(nèi)段，該段在子宮闊韌帶基底部穿經(jīng)子宮主韌帶淺部(上 1/3 部)，長1.5～ 2.2 cm，平均(1.8±0.4)cm;第3部分膀胱后間隙內(nèi)段，該段從子宮主韌帶前緣至膀胱底之間，繞過陰道穹窿前外側(cè)壁，長(2.0 ～3.0)cm，平均(2.5 ±0.5)cm。b)輸尿管隧道的形態(tài):輸尿管隧道在冠、矢狀面上均呈“∽”形彎曲，在冠狀面上輸尿管隧道先由內(nèi)向外下沿盆壁走行至坐骨棘平面再向內(nèi)走行，在靠近子宮頸約2.0 cm處與子宮動脈交叉后又向前外繞過陰道穹窿上部，再向內(nèi)穿過膀胱后間隙達(dá)膀胱底;在矢狀面上先行向后下方，與子宮動脈交叉后又向前穿過子宮主韌帶淺部上行達(dá)膀胱底。c)輸尿管鞘:輸尿管盆段左、右側(cè)均有來自盆腔內(nèi)的結(jié)締組織形成的鞘膜包繞，稱之為輸尿管鞘，直至穿入膀胱底。打開鞘的前壁見鞘壁與輸尿管與輸尿管外膜之間隙內(nèi)有少量疏松結(jié)締組織和分布到輸尿管的血管。d)輸尿管盆段的血供:子宮動脈發(fā)出的陰道支走行在輸尿管的前內(nèi)側(cè)，向下進(jìn)入膀胱后間隙分布于陰道。由于子宮動脈發(fā)出的輸尿管營養(yǎng)動脈較粗大，是輸尿管盆段的主要營養(yǎng)血管，有2～3支，由前內(nèi)側(cè)面穿入輸尿管隧道鞘內(nèi)，呈網(wǎng)狀分支，再向上、下發(fā)出升、降支分布于輸尿管。

輸尿管的損傷最易發(fā)生在它的上段和下段兩處，而又以下段為多，下段輸尿管埋在子宮旁組織與陰道旁組織內(nèi)，在此分離子宮動脈和子宮膀胱韌帶時易被損傷，尤其是開放輸尿管隧道時更易損傷進(jìn)入膀胱部的輸尿管，輸尿管損傷后可形成損傷性輸尿管瘺，另外，供應(yīng)輸尿管的血管宜保存，不受損傷也不要結(jié)扎，否則造成輸尿管缺血，營養(yǎng)障礙而發(fā)生壞死，造成壞死性輸尿管瘺，這兩種輸尿管瘺的發(fā)生率曾高達(dá)23.5%，目前已降到1%［3］。

輸尿管位于隧道內(nèi)時常有2～3支營養(yǎng)小血管［4］，諸如來自子宮頸膀胱韌帶的內(nèi)側(cè)和輸尿管隧道頂部，正因為這些小血管使輸尿管緊貼隧道，不易分離，采用傳統(tǒng)分離的方法，若誤認(rèn)為已推開輸尿管而鉗夾子宮頸膀胱韌帶前葉，實為小血管依然拉緊輸尿管，易致鉗夾時誤傷輸尿管。采用離斷輸尿管營養(yǎng)支血管法則可完全避免。另輸尿管于隧道的行徑呈“∽”形，即先向內(nèi)下，然后向外下方，術(shù)時若開始暴露輸尿管時即在其內(nèi)上方鉗、切開輸尿管隧道，則誤傷輸尿管。

3.2 減少了術(shù)中出血量

PiverⅢ型根治性子宮切除術(shù)的術(shù)中出血主要是由于處理宮旁組織不當(dāng)引起。處理輸尿管隧道及宮頸膀胱韌帶的準(zhǔn)確性尤為重要。如分離輸尿管隧道間隙不充分，輸尿管走向不明，甚至不在輸尿管隧道內(nèi)操作，可導(dǎo)致宮旁、陰道旁靜脈叢出血，大出血時有發(fā)生，甚至損傷輸尿管。本方法將輸尿管營養(yǎng)支從子宮動脈下方離斷后結(jié)扎，不但可以避免輸尿管表面小血管的出血，還可放心鉗夾推開輸尿管后的宮旁組織，可明顯減少出血。

3.3 縮短了手術(shù)時間

手術(shù)時間的長短，與手術(shù)醫(yī)師操作的熟練程度有一定關(guān)系，本研究是同一組醫(yī)師操作，其影響不大。就研究組來看，閉鎖臍動脈可容易分離，其第一分支即子宮動脈，只要將子宮動脈離斷結(jié)扎后，輸尿管營養(yǎng)支則清晰可見，將其鉗、切、縫扎后，宮旁切除則游刃有余，較之對照組在輸尿管隧道內(nèi)摸索的撐開鉗夾更節(jié)約時間，尤其是局部較大的I b2期患者，用傳統(tǒng)的方法游離輸尿管更加小心，在其他步驟相同的情形下，僅此一步便可節(jié)約很多時間。

通過以上手術(shù)技巧的改進(jìn)，PiverⅢ型根治性子宮切除術(shù)中改良的輸尿管隧道處理方法降低了輸尿管損傷的發(fā)生率，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，有利于患者的康復(fù)，是一種較為安全的手術(shù)方式，期待與同行進(jìn)一步商榷。

［1］ Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five Classes of Extended Hysterectomy for Women Cervical Cancer［J］.Obstet Gynecol，1974，44:265-272.

［2］ 蔡紅兵，陳惠禎.改良PiverIII型子宮切除術(shù)的臨床報告［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(7):511-514.

［3］ 王開明，陳秀云.女性盆段輸尿管隧道和鞘的形態(tài)特點及臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志 ，2004，22(3):214-216.

［4］ 吳緒峰，陳惠禎，漆林濤，等.降低宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的技術(shù)改進(jìn)［J］.中國腫瘤臨床，2001，28(9):645-647.