高濃度腎上腺素在燒傷削痂術中的應用

程宏宇，王晶，萬能，楊衛(wèi)璽

(南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院整形燒傷外科，江蘇淮安 223300)

深Ⅱ燒傷創(chuàng)面削痂手術往往因手術面積大、部位多、滲血難以控制等因素而出血較多，手術時控制出血、減少創(chuàng)面滲血，對減少干擾血流動力學、減少和輸血相關的并發(fā)癥、確保患者手術安全極為重要。2007年8月以來，我們對以深Ⅱ度創(chuàng)面為主的燒傷患者在肢體上止血帶削痂、創(chuàng)面電凝止血時，再外敷1∶25 000的腎上腺素鹽水，松止血帶后再次止血植皮，在減少出血量方面取得了較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例(男30例，女24例)深Ⅱ度燒傷患者分成兩組:治療組26例，對照組28例。兩組患者術前凝血功能及血小板計數基本正常，所有病例既往均無高血壓病史?；颊叩囊话闱闆r見表1，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 術前兩組患者一般情況比較(±s)

表1 術前兩組患者一般情況比較(±s)

組 別 n 男∶女 年齡/歲 燒傷面積/%總面積 深Ⅱ度首次手術時間/h 首次削痂面積/%治療組 26 14∶12 34.1 ±12.5 41.9 ±17.9 25.3 ±7.9 65 ±11.314.2 ±7.5對照組 28 16∶12 33.7 ±12.2 42.8 ±18.6 24.3 ±8.9 64 ±12.116.3 ±4.7

1.2 手術方法

兩組患者削痂時均上止血帶，手術部位為四肢。治療組患者按腎上腺素與生理鹽水體積比4∶100配制，術中腎上腺素使用總量不超過10支(即10 mg)。先在止血帶下作創(chuàng)面削痂并結扎或電凝血管斷端，然后用鹽水巾浸濕腎上腺素溶液，輕擰至不滴水為度，濕敷于創(chuàng)面，繃帶加壓包扎抬高患肢10 min后松止血帶再次電凝止血，沖洗創(chuàng)面以自體微粒皮或自體小片狀皮移植。對照組在止血帶下作創(chuàng)面削痂并結扎或電凝血管斷端，繃帶加壓包扎抬高患肢10 min后松止血帶再次電凝止血，沖洗創(chuàng)面以自體微粒皮或自體小片狀皮移植。

1.3 結果判斷

1.3.1 失血量的計算 首先于術前24 h和術后48 h分別測定患者的血紅蛋白(Hb)，再按Nadler公式計算血容量[1]:成人男性為 75 ml·kg－1× 體重(kg)，成人女性為66 ml·kg－1×體重(kg)。然后按Budny公式計算失血量[2][失血量(ml)=BV(Hb0－ Hb2)/Hb0+Tx]，BV 為血容量(ml)，Hb0為手術前24 h的 Hb(g·L－1)，Hb2為手術后 Hb(g·L－1)，Tx 為術中及術后48 h內輸血總量(ml)。最后以出血總量(ml)/削痂面積(%)計算出1%切削痂手術的失血量[ml·(1%)－1]。用血壓、脈搏判斷術中血流動力學情況。

1.3.2 植皮存活情況判斷 用百分率判斷植皮存活情況。

1.3.3 手術時間 為從肢體上止血帶開始直到削痂植皮包扎完畢所需的時間(min)，不包含取皮和制備皮片的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

Hb濃度術前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術中失血量、平均每肢體手術時間兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);植皮成活率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

兩組患者術中心率、血壓比較，治療組有明顯升高(P＜0.05)，見表3，但均無心律失常、心衰表現。

表2 兩組患者術前、術中、術后情況比較(±s)

表2 兩組患者術前、術中、術后情況比較(±s)

與對照組比較，a P ＞0.05，b P ＜0.05

－1組 別Hb 濃度/g·L術前 術后術中1%削痂面積的失血量/ml·(1%)－1平均每肢體手術時間/min 植皮成活率/%治療組 122.2 ±5.7a 111.5 ±7.5b 18.3 ±7.3b 43.9 ±11.6b 93.3 ±2.5a對照組 118.1 ±7.2 95.8 ±5.6 61.5 ±10.6 65.3 ±10.2 92.7±3.2

3 討 論

深Ⅱ燒傷創(chuàng)面削痂手術因保留部分真皮網狀層，削痂后創(chuàng)面血管斷端多，因而出血量較大。為減少術中出血，有的學者[3]采用肢體削痂植皮手術中持續(xù)應用止血帶，失血量、輸血量可減少42%～50%。但有并發(fā)術后皮片下小血管出血的可能。有的學者[4-5]采用燒傷術區(qū)注液腫脹法可顯著減少出血量，其腫脹液中含有腎上腺素，即痂下注射等滲鹽水200 ml+腎上腺素1 mg。該方法手術范圍受到明顯限制。

表3 兩組患者術前、術中血壓、心率的比較(±s)

表3 兩組患者術前、術中血壓、心率的比較(±s)

與對照組比較，a P ＞0.05，b P ＜0.05注:SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，HR為心率

－1組 別SBP/kPa DBP/kPa HR/次·min術前 術中 術前 術中 術前 術中治療組 15.3 ±0.9a 18.4 ±1.1b 10.2 ±0.8a 11.6 ±1.2b 94.3 ±8.7a 124.8 ±18.3b 101.2 ±13.7對照組 15.1 ±1.2 14.6 ±0.9 10.1 ±0.9 9.4 ±0.7 93.4 ±9.1

腎上腺素能激動腎上腺素α受體和β受體，主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高，尤其以皮膚黏膜血管收縮為最強烈。外用腎上腺素，以α受體激動為主，可直接作用于皮膚、黏膜的小動脈及毛細血管，有助于局部止血，可有效減少術中出血。我們采用上止血帶削痂后創(chuàng)面，稍大點小血管削痂后電凝止血，高濃度腎上腺素外敷，可以避免在松開止血帶“徹底止血”時，當結扎某一根或幾根血管時，毛細血管廣泛滲血和其他血管出血。本研究結果中外用高濃度腎上腺素組與不用腎上腺素組每1%削痂面積平均出血相差近40 ml，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術中應用的1∶25 000腎上腺素溶液創(chuàng)面止血較常用的1∶100 000或1∶200 000的腎上腺素溶液止血迅速、效果好，可能是高濃度腎上腺素溶液作用于創(chuàng)面小動脈及毛細血管前括約肌的α受體和β受體，使血管強烈收縮所致。創(chuàng)面電凝止血與植皮后加壓包扎，術后未見腎上腺素“反跳”皮片下血腫的發(fā)生，皮片成活良好。同時，我們的結果顯示，高濃度腎上腺素外敷可以明顯縮短手術時間，這樣麻醉時間也相應縮短，術后病人相對穩(wěn)定。

本研究還顯示，削痂后高濃度腎上腺素外用，可以導致一過性血壓升高及心率加快，但沒有發(fā)現明顯心律失常和心衰，外用最大劑量1次達10 mg，可能是外用腎上腺素后血管收縮，經過創(chuàng)面吸收的量很少。比起應用腎上腺素腫脹法削痂面積大，可以應用于大面積一次削痂。術后兩組皮片成活沒有明顯差異，外敷腎上腺素后，包扎相對要緊一些，可減少術后出血。本法還適用于供皮區(qū)創(chuàng)面止血，以及頸部胸部創(chuàng)面削痂?；谏鲜鰞?yōu)點，本法值得推廣，但對老年患者和高血壓以及心功能相對較差患者慎用。

[1]NADLER S B，HIDALGO J U，BLOCH T.Prediction of blood volume in normal human[J].Surgery，1962，51:224.

[2]BUDNY P G，REGAN P J，ROBERTS A H N.The estimation of blood loss during burns surgery[J].Burns，1993，19(2):134.

[3]蔡少甫，鄭慶亦，陳錦河，等.燒傷患者肢體削痂植皮手術中止血帶的應用[J].中華燒傷雜志，2002，18(5):308-309.

[4]蔡玉娥.保留脂肪組織削痂治療Ⅲ度燒傷的臨床探討[J].中華損傷與修復雜志，2010，5(4):33-35.

[5]沈建光，劉洋.面頸部燒傷后痂下注射腎上腺素用于術中止血[J].中華燒傷雜志，2006，22(1):25.