腹壁切口疝的手術(shù)修補(bǔ)方法選擇

鐘 炎

廣西南寧橫縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530300

腹壁切口疝 (incisional hernia)是指發(fā)生于腹壁手術(shù)切口位置的疝。腹腔內(nèi)組織器官經(jīng)手術(shù)切口或者潛在的間隙突出于體表形成腹壁包塊。歐洲疝學(xué)會(huì)定義為［1］:在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊。腹壁切口疝的發(fā)生率約為2%～11%，女性較多，約占65%［2］。目前腹部切口疝選擇手術(shù)治療，關(guān)閉缺損，重建腹壁解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)生理功能。本文就腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)與開放手術(shù)腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2005年09月－2010年08月共收治78例腹壁切口疝患者，其中男性32例，女性46例。年齡38～79歲，平均 (58.2±4.5)歲。體重47～87kg，平均 (67.4±5.2)kg。切口疝至前次手術(shù)間隔時(shí)間為9天至14個(gè)月，平均(4.1±3.1)月。合并糖尿病12例，冠心病7例，心律不齊9例，慢性支氣管炎19例。在考慮病人意見時(shí)隨機(jī)分為兩組，每組39例。開放式手術(shù)組，男15例，女24例。腹腔鏡手術(shù)組，男17例，女22例。

1.2 腹壁切口疝的分型

中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組“腹壁切口疝手術(shù)治療方案草案”的分型［3］:疝環(huán)最大徑＜3cm為小型切口疝，3～5cm為大型切口疝，＞5cm為巨大切口疝。

歐洲疝學(xué)會(huì)的分型［1］:①小型切口疝 (橫徑或縱徑＜5 cm);②中型切口疝 (橫徑或縱徑5～10cm);③大型切口疝 (橫徑或縱徑＞10 cm)。

1.3 手術(shù)方法

開放式腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉后，切開皮膚及皮下組織，切除瘢痕組織，充分游離皮下組織至疝囊，顯露疝環(huán)，回復(fù)腹部組織。選擇合適補(bǔ)片，補(bǔ)片邊緣超疝環(huán)5cm，四周定點(diǎn)后穿刺針將懸吊縫線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每個(gè)點(diǎn)位穿刺兩次，保證嚴(yán)密縫合。拉緊使補(bǔ)片與腹壁貼合，懸吊縫線打結(jié)后位于皮下組織內(nèi)?？p合疝囊，放置引流管，然后縫合皮下組織和皮膚。

腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)患者平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)切口疝的位置選擇合適穿刺點(diǎn)，第1個(gè)Trocar放入后建立氣腹，CO2氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔鏡探查腹腔，直視下放入另2個(gè)5mm Trocar。腹腔鏡直視下分離粘連，復(fù)位疝內(nèi)容物。采用聚丙烯和聚四氟乙烯的復(fù)合補(bǔ)片，大小超過疝環(huán)邊緣5cm。補(bǔ)片4周各縫1條懸吊縫線，經(jīng)Trocar進(jìn)入腹腔。將補(bǔ)片4周懸吊縫線拉出腹壁后打結(jié)固定于皮下。補(bǔ)片邊緣的兩固定點(diǎn)間隔為1.0～1.5cm，以避免術(shù)后因固定點(diǎn)間隔太寬使腸道組織鉆人腹壁與補(bǔ)片之間形成梗阻［4－5］。補(bǔ)片縫合完成后，解除氣腹，縫合切口。兩組術(shù)后隨訪時(shí)間平均為16個(gè)月 (4～32個(gè)月)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組治療的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后情況較好，圍手術(shù)期無死亡病例，療效滿意。開放組39例中32例患者傷口Ⅰ期愈合，7例感染沖洗上藥，抗炎治療，1月后治愈。兩組患者術(shù)后隨訪4～32個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

手術(shù)時(shí)間:腹腔鏡組 (145.7±9.8)min，開放手術(shù)(104.3±6.7)min。兩組患者手術(shù)時(shí)間有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。術(shù)后患者感染、止痛藥使用、腸功能恢復(fù)時(shí)間均有顯著差異，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者情況對(duì)比

3 討論

發(fā)生腹壁切口疝時(shí)腹壁組織喪失完整性，腹壁肌移位，腱膜分離，筋膜逐漸萎縮并發(fā)生纖維化;腹部內(nèi)容物突出，腹內(nèi)壓下降，門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)瘀血，發(fā)生消化系統(tǒng)功能的紊亂甚至泌尿系統(tǒng)紊亂，尿頻感、尿不盡。腹壁切口疝，若直接關(guān)閉腹壁組織的缺損，將會(huì)引起腹內(nèi)壓升高，膈肌正常運(yùn)動(dòng)受到限制，心臟回血量大為減少，心肺組織負(fù)擔(dān)加大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟或呼吸功能衰竭。

腹部切口疝的發(fā)生于以下因素有關(guān):(1)全身疾病:糖尿病、高血壓、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、肥胖等，尤其是老年人，身體抵抗力差，組織再生愈合能力降低，切口疝形成機(jī)會(huì)增大。本組患者平均年齡 (58.2±4.5)歲。(2)切口感染:這是腹部切口疝的首要原因。有學(xué)者研究［6］表明，術(shù)后切口感染的患者發(fā)生切口疝的比例是未感染者的5倍。電刀引起周圍組織灼傷、牽拉粗暴、縫合時(shí)組織對(duì)合不齊、未使用減張縫合等均會(huì)導(dǎo)致切口部位愈合受影響，加大感染機(jī)率。(3)引起腹壓增高的各種因素:COPD、慢性便秘、肺部感染、哮喘、前列腺增生癥等都會(huì)引起縫線撕脫，發(fā)生切口疝。

腹壁切口疝一旦形成，無自愈可能［7］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療在直視下能有效治療腹壁切口疝，治愈率較高。但是其術(shù)后患者反應(yīng)較大，疼痛時(shí)間及愈合時(shí)間相對(duì)腹腔鏡治療長。本組病例中，兩組患者止痛藥使用情況、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間均有顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。在此我們可以看出，腹腔鏡微創(chuàng)、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、感染率低的優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了開放式手術(shù)的缺點(diǎn)。再復(fù)發(fā)率上，兩組患者無差異，需加大樣本或延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

手術(shù)選用聚丙烯和聚四氟乙烯的復(fù)合補(bǔ)片，臟面是聚四氟乙烯，光滑柔軟，可以防止粘連。補(bǔ)片邊緣超出疝環(huán)5cm，做無張力縫合，熟練的手法是成功的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用和補(bǔ)片材料的發(fā)展，腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)已能較好的開展，獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是患者的福音。

［1］Korenkov M，Paul A，Sanefland S，et al.Classification and surgical treatment of incisional hernia:results of anexperts’meeting.Langenbecks Arch surg，2001，386:65－73.

［2］Cahalane MJ，Shapiro ME，Silen W.Abdominal incision:decision or indecision?Lancet，1989，8630:146.148.

［3］中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案草案［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21.

［4］唐健雄.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):834－836.

［5］Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.SurgClin North Am，2005，85(1):91 －103.

［6］Hodgson NC，Malthaner RA。Ostbye T.The search for an ideal method of abdominal closere:a meta－analysis［J］.Ann Srug，2000，231(3):436.

［7］Wantz GE，Chevrel JP，F(xiàn)lamentJB.et a1.Incisional hernia:theproblem and the care.J Am Coil Surg，1999，188:429 －432.