賁門失弛緩癥的內鏡治療進展

作者單位：535000 廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內科

賁門失弛緩癥（Achalasia，AC）是一種原發(fā)性食管神經(jīng)、平滑肌病變所致的食管運動功能障礙性疾病，以吞咽時下食管括約?。↙ow esophageal sphincter,LES）不能正常松弛為特點，并伴有食管體部的擴張和食管失蠕動。其臨床表現(xiàn)為吞咽困難， 餐后反食， 胸骨后不適或疼痛, 可伴有體重減輕等。該疾病藥物治療臨床療效尤其是遠期療效難令人滿意，目前多用于輕癥和早期患者；而外科手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，即使胸、腹腔鏡改良Heller切開術，因費用昂貴，多數(shù)患者仍不能或不愿接受。近年來隨著內鏡設備的更新及技術的進步，內鏡治療賁門失弛緩癥已廣泛開展。本文參考相關文獻對賁門失弛緩癥內鏡治療進展綜述如下。

1 內鏡下局部藥物注射療法

1.1 硬化劑括約肌肉注射治療 1996 年西班牙Moreto 首次報道［1］用乙醇胺LES局部注射治療賁門失弛緩癥，其機制可能是硬化劑引起LES壞死和纖維化，以減輕其痙攣，從而緩解癥狀。該研究發(fā)現(xiàn)，33例患者平均經(jīng)3.6次注射。后隨訪11個月，有效率可達93.9 % ，有 4 例發(fā)生狹窄。作者認為，硬化治療技術簡便，無穿孔危險是其優(yōu)點，但硬化劑須重復多次注射 ,易發(fā)生局部糜爛、潰瘍和狹窄。目前該療法未被廣泛應用，臨床資料少，尚難以作出正確評價。且由于賁門部位血管豐富，注射不慎可引起出血、壞死，故采用該法時應慎重。

1.2 肉毒桿菌毒素注射治療 肉毒桿菌毒素（botulin toxin,，BT）是梭狀芽孢桿菌屬肉毒梭狀菌產(chǎn)生的外毒素，是一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻滯藥。賁門失弛緩癥的LES壓力增高是由于支配LES的松弛性神經(jīng)受損，興奮性膽堿能神經(jīng)相對占優(yōu)勢所致。而局部注射BT的作用機制是破壞了神經(jīng)末梢和肌間神經(jīng)叢的乙酰膽堿受體，使乙酰膽堿失活，降低膽堿能神經(jīng)對 LES的興奮作用，松弛 LES，從而緩解癥狀。1993年Pasricha［2］首次發(fā)現(xiàn)BT局部注射對豚鼠的 LES有松弛作用，并于1994年在內鏡下對賁門失弛緩癥患者的LES局部注射治療中取得了成功。 BT局部注射具體方法及劑量為:在內鏡下首先辨認食管胃黏膜移行處的齒狀線，并以此將食管下括約肌分成 4 個象限，一般選擇分別于賁門上0.5 cm，3、6、9、12點位四個點，用硬化劑注射針（直徑4 mm）分別注入分別注入 1 ml（20u/ml 或 25u/ml） 肉毒毒素注射液，總量 80～100u。間隔1個月可重復注射。該方法主要不良反應為注射后部分患者有輕微的胸痛或劍突下痛，但均可耐受，并于短時間內消失。王旭霞等［3］研究認為肉毒毒素注射治療賁門失弛緩癥具有操作簡單且安全，痛苦小，近期療效肯定，并發(fā)癥少，費用低，適應證廣等優(yōu)點，即使擴張或手術治療失敗的患者，予內鏡注射肉毒毒素仍然有效。蘇海燕等［4］的研究也認為，內鏡下局部注射肉毒桿菌毒素具有較好的近期療效，但遠期療效并不肯定，且須重復注射治療。但可能因為未能準確定位到固有肌層或注射針未達到或只部分進入食管下段括約肌內，從而導致部分患者治療效果不佳。而近年發(fā)展起來的超聲內鏡引導下的BT注射治療新方法很好地解決了這一難題。超聲內鏡為區(qū)分消化道和周圍結構提供了準確可靠的方法，它可以鑒別食管下括約肌，并確保將BT注射到食管下括約肌內，從而最大限度地抑制神經(jīng)肌肉接頭，減少復發(fā)的機會。Hoffman等［5］報道應用超聲胃鏡引導下細針穿刺注射BT，與相對盲視下比較能取得了較好的療效。李俊峰等［6］等用此方法治療治療21例賁門失弛緩癥，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12個月無一例復發(fā)，其研究表明超聲胃鏡引導下BT注射治療賁門失弛緩癥具有注射定位準確、副作用低、創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低、癥狀緩解維持時間長等優(yōu)點，是較理想的治療選擇。另有學者報道［7］，LES內BT注射與氣囊擴張對照研究 ,在緩解癥狀方面同樣有效，但氣囊擴張組的副反應如黏膜撕裂 、胸部疼痛等發(fā)生率明顯高于肉毒桿菌毒素注射組，且有發(fā)生穿孔的可能。在1年的隨訪中，氣囊擴張組患者須重復擴張的比例低于注射組，說明肉毒桿菌注射可能長期效果不如氣囊擴張，但由于其副作用遠低于氣囊擴張組，因而適用于老年患者，合并多種疾病對于手術或多次氣囊擴張療效差的患者應是一個較好的選擇。BT注射治療也有其局限性，仍不能恢復食管的蠕動功能，有效期僅1年左右，部分患者需要重復治療，遠期療效及安全性尚待進一步研究。

2 內鏡下擴張術

賁門失弛緩的擴張治療是近年來治療賁門失弛緩癥的首選的非手術治療方法。根據(jù)賁門失弛緩癥的病理生理變化，應用機械擴張的原理，通過外力強行過度擴張，使部LES肌纖維斷裂（不是LES的破裂）降低LES的壓力，緩解其梗阻癥狀。臨床常用擴張技術較多， 有探條擴張、內鏡下氣囊、水囊、鋇囊擴張及支架置入術等。其中氣囊擴張術是目前臨床上最主要療法之一，而置入可回收防返流食管支架是賁門失馳緩癥的一種新興治療方式，已廣泛應用于臨床。

2.1 內鏡下氣囊擴張術 目前常用的有經(jīng)內鏡通道氣囊、穿過內鏡氣囊、以及經(jīng)過導絲氣囊三種。國內已有多項研究證明，氣囊擴張是治療賁門失弛緩癥的主要治療方法^{［8，9］}。以往賁門擴張術是在X線透視下施行，近年來隨著內鏡介入診療技術的發(fā)展，在內鏡直視下賁門球囊擴張已為大多數(shù)醫(yī)生所接受。該技術的優(yōu)點為微創(chuàng)，無X線輻射，操作簡單，單次擴張的費用低，近期療效確切，不需手術而易被多數(shù)醫(yī)患接受。氣囊擴張成功與否取決于多方面的因素，如擴張器的口徑、壓力、擴張時間等。擴張器直徑小復發(fā)率高，擴張器直徑過大容易引起反流、穿孔等并發(fā)癥。擴張的壓力一般選擇在7～15 kPa， 擴張時間一般持續(xù)1～3 min，間隔2～3 min 共2～3 次。 擴張治療的并發(fā)癥有出血、 穿孔、 感染以及胸痛等， 其中最嚴重的并發(fā)癥是食管穿孔，其發(fā)生率為2 %～6 %［10］。據(jù)報道氣囊擴張的有效率為80%，表現(xiàn)為癥狀評分、LES壓力、食管直徑等主觀和客觀指標下降，甚至可降至正常值。鐘敏［11］報道了58例經(jīng)氣囊擴張治療的賁門失弛緩癥患者，隨訪1.5 ～2年以上未復發(fā)，遠期療效達96%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。韋樹理等［12］亦報道氣囊擴張治療賁門失弛緩癥顯效率達100%，全部35例患者均有不同程度的黏膜撕裂和少量出血， 無一例發(fā)生大出血、穿孔和心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。術后胸骨疼痛者25例（71.4%）。Metman等［12］總結237例行氣囊擴張的病例后發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)并發(fā)癥15例（6 %） ，其中7 例穿孔（3 %），大多在首次擴張中出現(xiàn)。王一平等［13］研究Meta分析顯示內鏡下氣囊擴張治療后復發(fā)率明顯低于內鏡下注射肉毒毒素治療，且盡管內鏡下氣囊擴張治療在副作用及并發(fā)癥發(fā)生率上高于內鏡下注射肉毒毒素治療，但兩組均未見嚴重的副作用及并發(fā)癥發(fā)生。總的來看，內鏡下氣囊擴張治療較內鏡下注射肉毒毒素治療具有更好的長、短期療效，復發(fā)率低，但副作用及并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床醫(yī)師可依據(jù)患者具體情況選擇不同治療方法。

2.2 內鏡下支架植入術 以往對于肉毒桿菌毒素注射治療、擴張治療效果不佳或療效不持久又不愿意接受手術治療者或術后復發(fā)者，可暫行食管支架置入術，造成賁門肌層慢性撕裂，由于賁門肌撕裂較為規(guī)則，修復時瘢痕相對較少，與球囊擴張比較，再狹窄發(fā)生率低。但過去選用的是金屬支架，部分患者術后出現(xiàn)反流性食管炎，而且金屬支架刺激易形成肉芽組織增生，導致支架無法回收。因此，一般認為食管支架治療食管良性疾病必須慎重［14］。而置入特制可回收防返流食管支架是賁門失馳緩癥的一種新興治療方式，國內外隨訪研究表明其療效好［15］。其原理是可回收支架不同于氣囊擴張，支架擴張是一個逐步、緩慢的過程，擴張至預定直徑后，對食管下括約肌區(qū)持續(xù)壓迫，造成賁門肌環(huán)行肌部分慢性撕裂，使之重新塑形，從而降低LES壓力，改善食管排空，達到長期緩解癥狀的目的［16］。主要并發(fā)癥為胸痛、反流、支架移位、支架脫落等，但持續(xù)時間短暫，多在支架取出后好轉，很少有上消化道大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。唐少波等［17］報道20例被膜抗返流食管支架治療賁門失弛緩癥，所有病例的支架均能成功置人和取出。術后所有患者的吞咽困難均明顯緩解，未見大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，隨訪8～30個月， 未見復發(fā)病例。國內有學者進行多項對照研究［18］表明內鏡下氣囊擴張治療方法簡單，住院時間短，療效好，但其并發(fā)癥多，風險大，患者較痛苦，且常須多次重復擴張；可回收食管支架治療操作簡便，回收方便，并發(fā)癥短暫，風險小，住院時間短，療效優(yōu)。兩者近期療效相似，支架治療遠期療效更優(yōu)，患者痛苦更小，安全性更高，是治療賁門失弛緩癥更為理想的選擇。

賁門失弛緩癥的內鏡治療方式多種，具體應根據(jù)疾病的程度，有無并發(fā)癥以及當?shù)貤l件來決定治療方式。以前國內外比較一致的觀點是:首選進行氣囊擴張治療或局部BT注射，無效者再用手術治療；手術失敗者，也可再進行氣囊擴張治療或局部 BT注射治療。肉毒素注射安全有效，痛苦小，費用低，但持續(xù)時間短，需定期注射；內鏡下氣囊擴張術安全、有效，但易發(fā)生穿孔；外科手術療效確切，但創(chuàng)傷大，風險高，費用貴；隨著可回收支架治療的不斷廣泛應用，其操作簡便，回收方便，并發(fā)癥短暫，風險小，遠期療效好的優(yōu)點逐步顯露，應是內鏡下治療賁門失弛緩癥的積極方向及理想選擇。但所有的內鏡治療主要是針對解除梗阻、減輕患者的癥狀，而不能恢復食管的正常運動功能，要想在治療上取得突破，還得依賴對其病因和病理生理學進一步研究和了解。

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