急腹癥的問(wèn)診體會(huì)

樊高萬(wàn)

作者單位：641413 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市石板中心衛(wèi)生院外科

急腹癥是指由腹部或盆部臟器功能失?；蚱髻|(zhì)性病變（如急性炎癥、穿孔、破裂、梗阻、血管栓塞等）引起以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病。因起病急、病情重、病情復(fù)雜、變化快、病因復(fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來(lái)困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢查還沒(méi)做時(shí)，如何在盡快對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供思路，這靠我們的問(wèn)診，而腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠患者自己或其家屬敘述，要想在最短的時(shí)間內(nèi)問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。

什么樣的問(wèn)診方法才算合理呢？應(yīng)做到以下兩點(diǎn):①問(wèn)診要程序化-也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌;②言簡(jiǎn)意賅-也就是說(shuō)問(wèn)話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓患者存在理解障礙。

腹痛的問(wèn)診內(nèi)容主要有:出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等［1］。

1 問(wèn)腹痛的時(shí)間

對(duì)一個(gè)腹痛患者問(wèn):肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？較好，這樣問(wèn)我們可能得到三種答案:

1.1 能說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。 這類患者對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的患者能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分。這種情況見(jiàn)于突然發(fā)病而且開(kāi)始即為劇烈的疼痛患者。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

1.2 說(shuō)出大概時(shí)間。只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見(jiàn)于開(kāi)始疼痛較輕的患者。以后疼痛可以逐漸加重。多見(jiàn)于炎癥性疾病^［2,3］。

1.3 說(shuō)不出發(fā)病的時(shí)間。這類患者一時(shí)記不起大概的發(fā)病時(shí)間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說(shuō)，如果他說(shuō)晚上發(fā)病，我們會(huì)繼續(xù)問(wèn)他發(fā)病時(shí)吃沒(méi)吃晚飯、睡沒(méi)睡覺(jué)等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。炎癥疾病居多。

現(xiàn)在，已經(jīng)問(wèn)出了一個(gè)發(fā)病的時(shí)間，但臨床上經(jīng)常遇到這樣一種情況:患者開(kāi)始說(shuō)的發(fā)病時(shí)間，其實(shí)是他感覺(jué)疼痛比較明顯的時(shí)候！可我們需要知道的是發(fā)病初始的時(shí)間。這一點(diǎn)必須弄清楚！這時(shí)應(yīng)加問(wèn)一句:在這以前痛不痛？

2 問(wèn)腹痛的部位

腹痛的部位很重要，因?yàn)樗碇∽兊牟课唬∽兊牟课皇俏覀冏钕胫赖?。腹痛的部位涉及以下幾個(gè)方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。

最先出現(xiàn)的腹痛部位或最痛的地方，常是病變所在部位^［2,3］；固定痛就是說(shuō)腹痛從始至終在一個(gè)地方。往往也說(shuō)明病變的部位在此！有的患者腹痛開(kāi)始時(shí)是一個(gè)部位，后來(lái)變成了另外一個(gè)部位，這就是我們常說(shuō)的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過(guò)了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定病位所在，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，但應(yīng)注意雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但我們應(yīng)注意了解腹痛轉(zhuǎn)移所需的時(shí)間，急性闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移不會(huì)很快完成，一般需要6～8 h，最少也得2～3 h，長(zhǎng)的可以十幾個(gè)小時(shí)，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完成的，絕對(duì)不是急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來(lái)分析，有時(shí)會(huì)準(zhǔn)確找到發(fā)病部位，右上腹痛的患者，如果伴有右側(cè)的肩背疼痛，可以認(rèn)為他是肝膽疾?。粋?cè)腹部疼痛的患者，如果其疼痛向外陰部放射，則病位在輸尿管。

一般來(lái)說(shuō)，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位來(lái)分析病變部位的。問(wèn)診時(shí)要緊緊圍繞這幾各方面問(wèn)。另外我們?cè)趩?wèn)診腹痛部位時(shí)，盡量讓患者自己用其一指指出腹痛的具體部位。

3 問(wèn)腹痛的性質(zhì)

腹痛按性質(zhì)分主要有三種:炎性痛、化學(xué)性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。 炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重^{［2，3］}。如急性闌尾炎。化學(xué)性痛的特點(diǎn)是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點(diǎn)是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長(zhǎng)短不等的緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度^{［2，3］}。既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開(kāi)始為絞痛，后來(lái)轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)的障礙。臨床上根據(jù)疼痛初起時(shí)的輕重、后來(lái)是輕了還是重了、發(fā)病過(guò)程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。

4 問(wèn)其他情況

伴隨癥狀、誘因、既往史等，對(duì)急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示性。

伴隨的癥狀有發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、女性的月經(jīng)等。

發(fā)燒:主要了解有無(wú)、高低、先后。了解患者發(fā)不發(fā)燒，什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)燒，可以問(wèn)他發(fā)過(guò)冷沒(méi)有？如果有，說(shuō)明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來(lái)說(shuō)，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科?。幌雀雇春蟀l(fā)燒，則為外科病可能性大^{［2，3］}。不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點(diǎn)不同，有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別。急性腹痛開(kāi)始時(shí)即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見(jiàn)于異位妊娠。急性腹痛開(kāi)始時(shí)即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。

嘔吐:急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問(wèn)清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的輕重、嘔吐物的性質(zhì)，嘔吐與腹痛的關(guān)系等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者外科急腹癥可能性小，嘔吐的輕重對(duì)病情的分析有提示作用，嘔吐輕或僅有惡心提示腹部病變輕，嘔吐重或連續(xù)不斷干嘔提示病變重。嘔吐物的性質(zhì)也很能說(shuō)明問(wèn)題，如嘔吐咖啡樣物的說(shuō)明是上消化道出血，嘔吐宿食者說(shuō)明是幽門梗阻［3］。

二便情況，外科急腹癥多有便秘，有腹瀉提示腸道炎癥，潰瘍或腫瘤的可能，如大便呈白陶土色考慮肝外膽道阻塞，血便提示絞窄性腸梗阻或腸套疊。如尿量少提示血容量不足，腎功能障礙或尿路梗阻；血尿提示泌尿系病變，尿痛提示泌尿系梗阻，炎癥；尿急，尿頻提示泌尿系感染［3］。

對(duì)生育期婦女應(yīng)問(wèn)月經(jīng)情況，有停經(jīng)史要考慮異位妊娠的可能，月經(jīng)間期有卵泡破裂可能。

誘因也很重要，如果能找到誘因，對(duì)確立診斷很有幫助，如飽食及飲酒后上腹痛考慮胰腺炎，高脂餐后腹痛考慮急性膽囊炎，劇烈活動(dòng)后腹痛考慮有無(wú)腸扭轉(zhuǎn)。

既往史也很重要，有心房纖顫的患者出現(xiàn)急性腹痛應(yīng)考慮有無(wú)腸系膜動(dòng)脈栓塞。

總結(jié):在臨床工作中遇到急性腹痛的患者可以用以下方法進(jìn)行問(wèn)診：①肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？②在那以前疼不疼？③確實(shí)不疼嗎？④開(kāi)始哪痛？⑤后來(lái)呢？⑥現(xiàn)在哪痛？⑦（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從那到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？⑧你覺(jué)得哪最痛？⑨除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？⑩剛開(kāi)始時(shí)疼的厲害嗎？［11］后來(lái)是輕了還是重了？［12］是一直疼，還是一陣一陣的？［13］有不疼的時(shí)候嗎？［14］（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問(wèn)清楚之間的時(shí)間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？”［15］除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒(méi)有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。［16］開(kāi)始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來(lái)的，知道嗎？肚子疼之前感冒過(guò)嗎？［17］原來(lái)鬧過(guò)這個(gè)病嗎？［18］平常有什么病嗎？譬如高血壓、糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。

這樣可以防止在遇到急性腹痛的患者時(shí)，掛一漏萬(wàn)，該問(wèn)的沒(méi)問(wèn)，不該問(wèn)的卻問(wèn)了一大堆，費(fèi)時(shí)費(fèi)力效果又不好。同時(shí)也為疾病的診斷提供了準(zhǔn)確，詳細(xì)，可靠的病史資料。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2007:40-43.

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［3］ 華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué)，人民軍醫(yī)出版社，1999:501-509.