去骨瓣減壓術(shù)后腦脊液切口漏分析

英成祥 苗祥玲

【摘要】 目的 探討顱腦外傷、腦出血去骨瓣減壓術(shù)后切口腦脊液漏的原因及有效防治措施。方法 回顧分析11例去骨瓣減壓術(shù)后腦脊液切口漏病例，對(duì)切口漏患者及時(shí)采用漏口縫合，腰穿置管持續(xù)引流及手術(shù)修補(bǔ)等。結(jié)果 1例死亡，2例并發(fā)顱內(nèi)感染，8例漏液停止。結(jié)論 注意腦脊漏切口發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)腦脊液切口漏，經(jīng)漏口縫合、腰穿置管持續(xù)引流能有效治療切口腦脊液漏。

【關(guān)鍵詞】 去骨瓣減壓；腦脊液；切口漏

作者單位：256100 山東省沂源縣人民醫(yī)院

開顱去骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷、腦出血等方面臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯，但術(shù)后也存在較多并發(fā)癥，腦脊液切口漏為其并發(fā)癥之一。收集我院自1996～2009年所行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1996～2009年本院共行去骨瓣減壓術(shù) 80例，有11例發(fā)生術(shù)后腦脊液切口漏，對(duì)這11例進(jìn)行分析。

年齡最大者65歲，年齡最小者22歲，男9例，女2例，重型顱腦外傷9例，CT示一側(cè)額葉領(lǐng)葉挫裂傷7例，兩側(cè)額葉顳葉挫裂傷2例，中線移位明顯，超過1 cm，患者呈深昏迷狀態(tài)，此9例患者行一側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中腦腫脹明顯，硬膜均未縫合或修補(bǔ)，1 例小腦疝出血后后顱內(nèi)開顱，1 例合并皮膚魚鱗病腦出血行一側(cè)士骨涮式壓手術(shù)。術(shù)后3 d發(fā)生腦脊液切口漏2例，9例均發(fā)生于切口拆線后。

1.2 處理方法 發(fā)現(xiàn)切U腦脊液漏后均及時(shí)處理，剃凈漏口周圍毛發(fā)，漏口小者直接縫合，較大者，清理漏口周圍缺血壞死組織后縫合，并行腰穿置管持續(xù)引流，腰部引流管處隔日換藥，防止逆行性感染，注意引流腦脊液情況，每3天取腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)，7～10 d后拔腰穿置管。后顱窩切口漏者，漏口縫合后，也行腰穿置管引流。

2 結(jié)果

1例死亡，2例并發(fā)顱內(nèi)感染，8例漏口停止漏液，縫合處愈合良好，拆線后未再發(fā)生腦脊液漏情況。

3 討論

外傷后難治性顱高壓是顱腦創(chuàng)傷患者致死、致殘的重要因素之一。上骨瓣減壓能夠有效地降低顱內(nèi)壓，增加腦組織的順應(yīng)性和局部的腦組織血流灌注，并改善外傷后的CT指標(biāo)（中線移位，基底地受壓）。盡管迄今尚無循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)（前瞻隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)）。北美及歐洲的顱腦創(chuàng)傷診治指南也都將列為治療艄治性高顱壓的重要方法之一。但出存在一些并發(fā)癥：骨窗區(qū)腦膨出、硬膜下積液、外傷后腦積水、顱腦鼓染、癲痛、腦脊液液切口漏、減壓時(shí)例顱內(nèi)感染和骨窗區(qū)皮瓣嚴(yán)重凹陷等。腦脊液切口口為其并發(fā)癥之一，分析其發(fā)生原因及預(yù)防治療措施有重要意義。

腦脊液切口漏的原因分析如下；①顱腦手術(shù)中未修補(bǔ)硬腦膜。顱腦手術(shù)中未修補(bǔ)硬腦膜是造成術(shù)后切口腦脊液漏的主要原因。硬腦膜覆蓋于大腦表面，是抵抗外源性細(xì)菌入侵的主要屏障之一，也是防止腦脊液外漏的主要屏障。開顱術(shù)中，切開硬腦后，由于顱內(nèi)壓力較高，腦腫脹、腦膨出等因素使硬腦膜切口張力極高，無法縫合，如強(qiáng)行縫合，則導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不能改善，增加術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)中多不縫合硬膜。敞開硬腦膜后腦脊液會(huì)流全切口下，浸泡切口周圍組織，阻礙切口組織生長(zhǎng)，增加術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率，同時(shí)也增加服脊液漏后顱內(nèi)感染發(fā)生的幾率。今年來，多采用顳肌筋膜或使用人工硬腦膜補(bǔ)片減張修補(bǔ)硬腦膜 術(shù)后發(fā)生切口漏的情況明顯減少；②顱內(nèi)壓、切口局部壓力持續(xù)增高。顱內(nèi)壓力、顱骨窗口局部壓力持續(xù)增高是造成術(shù)后切口腦脊液漏的另一主要原因。開顱去骨瓣減壓術(shù)后由于減壓區(qū)局部腦水腫，腦膨出，腦脊液在骨窗局部積聚等因素，造成骨窗局部壓力持續(xù)增高，使切口自內(nèi)部撐開；皮瓣局部缺血，營(yíng)養(yǎng)差，它運(yùn)差，再加上腦脊液浸泡，妨礙切口生長(zhǎng)，引起愈合不良，發(fā)生切口腦脊液漏。去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高與原發(fā)病、手術(shù)損傷有關(guān)。顱內(nèi)壓力持續(xù)增高加重了切口局部壓力增高，造成皮瓣張力高，血運(yùn)差；③患者全身營(yíng)養(yǎng)不良；致切口愈合不良。顱腦術(shù)后因昏迷，患者難以保證充足營(yíng)養(yǎng)，且患者早期處于高分解代謝狀態(tài)，負(fù)氧平衡一般于等2周達(dá)高峰，及時(shí)補(bǔ)足排出的氮，也不能達(dá)到正氧平衡，易致低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)缺乏，藥物應(yīng)用影響切口愈合可造成切口愈合不良，而發(fā)生切口漏；④皮瓣血運(yùn)不良。顱腦外傷者往往手術(shù)區(qū)頭皮有挫傷，使頭皮局部水腫，皮下積血，或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，使切口皮膚受壓，在本組病例中，有一例后顱窩開顱術(shù)后患者，因切口處受壓，形成壓瘡，導(dǎo)致切口腦脊液漏。術(shù)中使用電刀電凝頭皮切口組織過度，損傷皮瓣主要供血?jiǎng)用}，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，頭皮夾使用時(shí)間過長(zhǎng)或多次手術(shù)，易因皮瓣邊緣壞死而發(fā)生切口腦脊液漏。⑤其他因素。并有切口感染、糖尿病、貧血、高齡均可延遲切口愈合，增加腦脊液漏的發(fā)生幾率。在本組病例中有一例患者并發(fā)魚鱗病，其發(fā)生腦脊液切口漏的具體原因尚不清楚，是巧合，還是其他原因，因病例數(shù)少，需進(jìn)一步研究。

腦脊液切口漏是一個(gè)需要緊急處理的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)很重要，在臨床上，手術(shù)切口在無引流管（條）時(shí)敷料浸濕，檢查切口有腦脊液流出或切口邊緣濕潤(rùn)浸白，輕壓切口或咳嗽時(shí)漏液加速，則可確定腦脊液漏，腦脊液漏的危脅在于傷口延延不愈，持續(xù)腦脊液漏超過1周未停止，極易引起切口在化膿或顱內(nèi)硬腦膜外化膿感染，延及顱內(nèi)引起化膿性腦膜炎［1］。其次大量腦脊液丟失造成低顱壓綜合征。

腦脊液切口漏是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生呈逐漸減少的趨勢(shì)［3］。是臨床醫(yī)生較難處理的問題之一。如處理不當(dāng)可引起切口感染，顱內(nèi)感染，危及患者生命。正確處理切口腦脊液漏，減少住院天數(shù)，避免顱內(nèi)感染，減少術(shù)后其他并發(fā)癥的有效途徑［3］。腦脊液切口漏的防治措施：①術(shù)前術(shù)中預(yù)防腦脊液切口漏的措施：手術(shù)前仔細(xì)合理設(shè)計(jì)切口皮瓣，注意皮瓣必須有1支較大供血血管，特別在額頷瓣入路時(shí)要保護(hù)領(lǐng)淺動(dòng)脈主干。術(shù)中操作仔細(xì)，盡量避免損傷皮瓣主要供血血管，避免過度電凝切口邊緣。術(shù)中用領(lǐng)肌筋膜、骨膜或使用人工硬膜補(bǔ)片減張修補(bǔ)硬膜，這是預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后切口漏的主要措施之一；②術(shù)后發(fā)生切口腦脊液漏的處理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)妥善處理是關(guān)鍵。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下［4］：①對(duì)于腦脊液漏漏口較小，骨窗處壓力不是很高者，可剃凈毛發(fā)，無菌操作，直接縫合漏口;②腦脊液漏口較大者，清理漏口，切除壞死或血運(yùn)不良組織，重新分層嚴(yán)密縫合;③后顱窩術(shù)后切口漏者或伴有骨窗口壓力較高者，在縫合漏日的同時(shí)，腰大池置管持續(xù)引流，在皮瓣張力減低的情況下，可以使皮瓣得到較好血運(yùn)供應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，注意保持引流暢通，也有作者報(bào)道，應(yīng)用切口旁置引流，效果滿意；④大劑量應(yīng)用抗菌素，對(duì)于外傷患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都必須應(yīng)用抗菌素。根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)情況，調(diào)整抗菌素種類、劑量;⑤加強(qiáng)支持療法，注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)愈合;⑥針對(duì)病因，加強(qiáng)脫水、降顱壓治療;⑦加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防止切口皮膚受壓，影響皮瓣血運(yùn)。

總之，去骨瓣腦脊液切口漏的發(fā)生是多種因素起作用，根據(jù)患者實(shí)際情況，注意術(shù)前、術(shù)中的操作細(xì)節(jié)。發(fā)生腦脊液漏后及時(shí)處理，大量應(yīng)用抗菌素，使患者的到及時(shí)合理的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:358-360.

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［4］ 彭有鼎，郝孔志，岳邦超，等.顱腦手術(shù)后切口腦脊液漏的原因及處理.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（1）：55-56.