彩色多普勒超聲對骨巨細胞瘤的診斷價值

袁 宇，高金妹，井 萍

（天津醫(yī)院超聲科，天津 300211）

骨巨細胞瘤 （Giant cell tumor of bone,GCT）是比較常見的一種骨腫瘤，起源于骨骼非成骨性結(jié)締組織，在我國發(fā)病率較歐美國家高，約占骨腫瘤的13%～15%[1]。典型的骨巨細胞瘤普通平片即可診斷，但無法用于觀察軟組織腫塊及血供情況。本文總結(jié)2008年5月~2010年5月在我院骨腫瘤科經(jīng)手術(shù)病理證實的39例不合并動脈瘤樣骨囊腫的單純骨巨細胞瘤的彩色多普勒超聲表現(xiàn)特點，探討彩超對骨巨細胞瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)術(shù)后病理證實的骨巨細胞瘤39例，男21例，女18例，年齡17～58歲，平均32歲，發(fā)病年齡介于20～40歲的有35例，占全部病例的88%。臨床表現(xiàn)：以局部疼痛為首發(fā)癥狀33例，出現(xiàn)腫物為首發(fā)癥狀10例，活動度減低13例，伴有病理骨折5例。本組經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的骨巨細胞瘤病變部位全部為長管狀骨，其中股骨遠端17例，脛骨近端15例，橈骨遠端3例，肱骨近端2例，腓骨近端2例。病程1周至8年，其中4例為術(shù)后復發(fā)，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例。復發(fā)病例的原發(fā)腫瘤均為典型的骨巨細胞瘤，復發(fā)部位與原發(fā)部位相同。骨巨細胞瘤復發(fā)后病理診斷為其它惡性腫瘤者未包括在內(nèi)。病理證實伴發(fā)動脈瘤樣骨囊腫的病例未包括在內(nèi)。

1.2 儀器與方法

本組病例超聲檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的Logic 7 PRO型彩色超聲診斷儀，7L探頭，頻率為6～8MHz。

檢查時患者取平臥位或側(cè)臥位，四肢關(guān)節(jié)自然伸直，采用直接掃查法對病變部位以不同切面仔細掃查。在骨包殼最為菲薄處或溶骨破壞處觀察腫瘤內(nèi)部回聲特點，并注意觀察周圍外生的軟組織包塊情況。用彩色多普勒技術(shù)觀測腫瘤血供狀況。每個腫瘤至少測量3~5處明顯的腫瘤動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 分析方法

對所有病例的聲像圖進行評價，重點觀察腫瘤的骨質(zhì)破壞形態(tài)、骨殼的完整性、內(nèi)部回聲特點、骨外軟組織腫塊、血流信號豐富程度等。按Campanacci分級將阻力指數(shù)和血流速度進行分組。利用SPSS 13.0軟件包對血流動力學參數(shù)進行統(tǒng)計分析，方法為ANOVA方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 分級依據(jù)

根據(jù)Campanacci臨床分級：I級表示靜止型，無明顯臨床癥狀，基本無骨皮質(zhì)累及，病灶邊界清晰，溶骨性破壞局限于成熟骨構(gòu)成的骨殼內(nèi)，有膨脹性改變。組織學呈I～II級，有時可有大片壞死或纖維化；II級表示活躍型，臨床癥狀明顯，但沒有快速發(fā)展表現(xiàn)。X線片顯示溶骨性破壞，邊界不清楚，皮質(zhì)骨破壞，但腫瘤限于薄層反應骨內(nèi)。病變非常接近或已累及關(guān)節(jié)軟骨。組織學分級通常為II級。III級表示侵襲型，病變進展快，類似于惡性腫瘤，腫瘤邊界不清，有皮質(zhì)骨穿破、軟組織侵襲，多有病理性骨折。腫瘤突破骨皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。組織學分級為II級或III級。

2 結(jié)果

2.1 骨巨細胞瘤的影像學表現(xiàn)

骨巨細胞瘤的聲像圖特征為：骨端一側(cè)低回聲骨質(zhì)破壞區(qū)，多數(shù)回聲較均勻，無腫瘤骨及鈣化生成，出現(xiàn)內(nèi)部囊性無回聲區(qū)15例。骨皮質(zhì)變薄，出現(xiàn)骨皮質(zhì)溶解中斷14例。病變邊界清楚，17例腫瘤向外生長穿破骨皮質(zhì)形成邊界清楚、包膜完整的均勻低回聲軟組織腫塊。分級為I級的骨巨細胞瘤血流信號以周邊血流為主，內(nèi)部可探及散在的血流信號（圖1，2），II～III級骨巨細胞瘤的血流信號明顯豐富（圖3，4）。

2.2 血流動力學參數(shù)統(tǒng)計分析結(jié)果

I級GCT取樣點32處，RI為0.79±0.07，II級取樣點44處，RI為0.69±0.05，III級取樣點28處，RI為0.67±0.07。II、III級GCT的RI明顯低于I級（圖5，6），RI在GCT I級與II級和I級與III級之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P值0.00，P<0.05），而II與III級之間無統(tǒng)計學差異（P值0.95，P>0.05）。收縮期峰值流速不具有組間差異 （F值1.716，P值0.185，P> 0.05）。舒張期流速只在I級與III級之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P值0.03，P<0.05）。

表1 不同Campanacci分級的骨巨細胞瘤血流動力學參數(shù)

3 討論

骨巨細胞瘤是比較常見的骨腫瘤，因其含有大量的破骨巨細胞而被命名為破骨細胞腫瘤。鏡下觀察骨巨細胞瘤富含細胞，由圓形、橢圓形或紡錘形的單核基質(zhì)細胞和彌散分布的多核巨細胞組成，多核巨細胞是骨巨細胞瘤的特征性成分，但是許多骨病變中都有多核巨細胞，如孤立骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、成骨細胞瘤、非骨化性纖維瘤、纖維異樣增殖癥等。因此，要診斷骨巨細胞瘤，必須是臨床、病理及影像學三結(jié)合，影像學資料對于骨巨細胞瘤的定性診斷同樣非常重要。骨巨細胞瘤有著非常特征性的影像表現(xiàn)，即骨端發(fā)生的偏心性、膨脹性、溶骨性病變，骨皮質(zhì)菲薄等，二維灰階超聲同樣可以觀察到X線平片中骨端偏心性、膨脹性、溶骨性的表現(xiàn)。對于X線特征性的“皂泡樣”改變，目前普遍認為是由病灶邊緣殘存的骨嵴重疊形成，造成病灶內(nèi)分隔或分房樣表現(xiàn)的假象[2]，而非腫瘤內(nèi)部的分隔，而且顯示率并不高[3]，本組病例超聲未見明顯內(nèi)部骨性分隔，僅在少數(shù)病例中某些切面可見腫瘤后壁呈分葉狀改變。另外超聲對軟組織結(jié)構(gòu)的顯示要明顯優(yōu)于普通X線，可對外生的軟組織腫塊的范圍及是否侵及周圍血管、神經(jīng)等情況做出判斷。

骨巨細胞瘤是一種潛在惡性的腫瘤，有較強的局部侵襲性，易復發(fā)或本就具有惡性腫瘤表現(xiàn)。過去一直沿用Jaffe病理分級法將骨巨細胞瘤分為3級，I、II級骨巨細胞瘤屬良性腫瘤，III級骨巨細胞瘤屬惡性腫瘤。但經(jīng)過臨床長期觀察發(fā)現(xiàn)，組織學分級與生物行為并不一致，I級骨巨細胞瘤也可侵潤性生長并遠隔轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在這種分級方法早已被廢棄不用，較為公認的Campanacci臨床分級方法將骨巨細胞瘤分為I、II和III級[4]。一般認為所有I級和多數(shù)II級應采用刮除術(shù)；部分II級和多數(shù)III級腫瘤應采用瘤段截除術(shù)。早期的單純病灶刮除后復發(fā)率一般在40%~60%，上世紀80年代后，應用各種物理化學的方法來處理刮除后的腫瘤骨殼內(nèi)壁，以期變相的擴大腫瘤的刮除邊界，其中包括：酒精滅活、液氮冷凍、石碳酸涂抹、骨水泥填充等方法，這些方法能在刮除后的骨殼基礎上進一步滅活深度達1~2cm，有效地降低了刮除后的腫瘤復發(fā)率，使其降低到10% ~20%[5-7]。

為降低骨巨細胞瘤的復發(fā)率，還要盡可能地保留患肢功能，其治療方案的選擇對腫瘤的預后尤為重要，而恰當?shù)闹委煼桨傅倪x擇依賴于正確的診斷與分級。除了二維超聲可作為普通X線檢查的重要補充之外，利用彩色多普勒技術(shù)可直接對腫瘤的血供情況做出判斷。文獻報道[8-9]一般惡性腫瘤阻力指數(shù)低，良性腫瘤阻力指數(shù)高，本組病例也表明了骨巨細胞瘤I級的血流阻力指數(shù)高于II、III級，具有統(tǒng)計學差異。根據(jù)血流豐富程度及阻力指數(shù)可初步估計骨巨細胞瘤的分級，為外科治療方案的選擇提供了一條重要的參考指標。文獻報道骨巨細胞瘤含有動脈瘤樣骨囊腫組分比較常見，約占病變的14%，并且骨巨細胞瘤是最常伴發(fā)動脈瘤樣骨囊腫的病變，約占39%[10]，因伴發(fā)動脈瘤樣骨囊腫時會出現(xiàn)骨內(nèi)血液循環(huán)異常及動靜脈瘺形成，導致動脈的峰值流速及阻力指數(shù)發(fā)生變化，故本組病例中未將伴發(fā)動脈瘤樣骨囊腫的病例包括在內(nèi)。

總之，綜合各種影像學表現(xiàn)能夠更好的詮釋骨巨細胞瘤的病理組織學特征，彩色多普勒超聲能夠提供至關(guān)重要的診斷信息，雖然不能完全準確的反映其生物學行為，但是對于術(shù)前準確分級及制定最佳的個體治療方案具有重要的指導意義。

[1]馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.3496-3523.

[2]Skotakova J,Mach V,Bajciova V,et al.Malignant tumors of long bones in children:differential diagnosis and the role of imaging methods[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73 (3):183-189.

[3]陳海松，徐文堅，柳澄.64層CT對骨巨細胞瘤皂泡征的研究[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2008，24（5）：731-733.

[4]Campanacci M,Baldini N,Boriani S,et al.Giant cell tumor of bone[J].J Bone Joint Surg,1987,69(1):106-114.

[5]Vult von Steyern F,Bauer HC,Trovik C,et al.Treatment of local recurrences of giant cell tumor in long bones after curettage and cementing.A Scandinavian Sarcoma Group study[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(4):531-535.

[6]Saiz P,Virkus W,Piasecki P,et al.Results of giant cell tumor of bone treated with intralesional excision[J].Clin Orthop Related Res,2004,(424):221-226.

[7]Zhen W,Yaotian H,Songjian L,et al.Giant-cell tumor of bone. The long-term results of treatment by curettage and bone graft[J]. J Bone Joint Surg Br,2004,86(2):212-216.

[8]田煥，王學梅，劉延君，等.彩色多普勒超聲在骨腫瘤診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23（6）：913-916.

[9]楊一林，段云友，趙柏山，等.彩色及能量多普勒超聲在原發(fā)性骨腫瘤的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2000，16（9）：658-660.

[10]Kransdorf MJ,Sweet DE.Aneurysmal bone cyst:concept,controversries,patient presentation,and imaging[J].AJR,1995,164 (3):573-580.