腮腺Warthin瘤的CT、MRI征象分析

陳殿森，李新瑜，王 琳

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003）

腮腺Warthin瘤又稱腺淋巴瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤，雖然是腮腺第二位常見的良性腫瘤，但臨床工作中并不常見，易于誤漏診。對收集到的37例經(jīng)手術病理證實為腮腺Warthin瘤患者的臨床和影像資料的回顧性研究，分析探討其影像學特點，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集我院2007~2010年經(jīng)手術病理確診且術前曾行影像學檢查的腮腺Warthin瘤37例 （CT檢查16例，MRI檢查21例），其中男33例，女4例，年齡45~82歲，平均55.5歲。27例有每日超過20支且長逾20年的吸煙史。所有患者均以發(fā)現(xiàn)耳下腫物就診，大部分腫塊為無痛性、質(zhì)韌，活動度尚可。

1.2 檢查方法

CT檢查采用GE lightspeed 64層螺旋CT，常規(guī)行仰臥位軸位掃描，層厚5mm。MRI檢查使用GE 1.5T雙梯度超導型磁共振掃描儀，相控陣頭部線圈，層厚為5~7mm，層間距0.5mm；掃描序列包括軸位SE T1WI及T2WI脂肪抑制序列，冠狀位T2WI脂肪抑制序列。CT增強掃描用非離子碘對比劑碘普羅胺（300mgI/ml），劑量1.5ml/kg。MRI增強掃描使用釓噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg。均由高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射，流率2～3ml/s。

1.3 圖像分析

由2名具有10年以上影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同閱片，重點觀察腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)，腫瘤內(nèi)部密度/信號、腫瘤的強化方式。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤數(shù)目及部位

37例腮腺腺淋巴瘤患者共發(fā)現(xiàn)53個瘤灶。其中單側(cè)單發(fā)25例，單側(cè)多發(fā)8例計17個病灶，雙側(cè)多發(fā)4例計11個病灶。53個瘤灶中，位于腮腺淺葉后下方42個 （79.2%），位于淺葉中、上極5個（9.4%），位于淺深葉交界區(qū)4個（7.5%），位于深葉2個（3.8%），其中位于淺葉中、上極的病灶中4個是多發(fā)病例中較小的瘤灶。

2.2 腫瘤大小、形態(tài)及邊緣

腫瘤圓形或橢圓形49個（92.5%），形態(tài)不規(guī)則4個（7.5%）。邊緣清晰46個（86.8%），邊緣模糊7個（13.2%）。53個瘤灶長徑為1~6cm（平均2.8cm），長徑＞3cm以上的8個，其中1個瘤灶長徑達6cm。

2.3 腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

37例中行CT檢查16例21灶。CT平掃腫瘤密度均勻11灶，囊實性密度10灶，實性部分呈稍高密度21灶（圖1）。

行MRI掃描21例32灶。在MR平掃T2WI脂肪抑制序列腫瘤較正常腮腺組織呈均勻稍高信號5灶，呈不均勻稍高信號并夾雜裂隙樣或斑片狀更高信號27灶（圖2a），其中7灶內(nèi)還可見小斑片狀低信號；T1WI腫瘤與腮腺比較呈低信號32灶，19灶于病變前外側(cè)見清晰低信號邊緣，20灶內(nèi)見與更長T2信號相對應的低信號區(qū)，16灶內(nèi)部見斑片狀高信號（圖2b）。

17例27灶行靜脈注射對比劑的增強掃描 （行CT增強掃描9例12灶，MRI增強掃描8例15灶）。增強掃描早期瘤灶呈明顯強化8灶，中度強化19灶，其中18灶見包膜樣明顯強化，7灶見病變內(nèi)間隔樣強化。靜脈期見瘤灶強化程度下降，15灶仍可見包膜樣強化或間隔樣強化（圖2c）。

3 討論

3.1 腮腺腺淋巴瘤的臨床特點

Warthin瘤是繼腮腺多形性腺瘤 （腮腺混合瘤）之后第二位常見的良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的6%~ 10%[1-2]，較少發(fā)生于其他涎腺。Warthin瘤具體病因不明，目前研究[3]認為長期吸煙是其主要誘發(fā)因素。本組病例絕大部分為老年男性患者，73%的患者有20年以上的吸煙史，這可解釋近來關于該病發(fā)病率也與性別、年齡有關的報道。腮腺Warthin瘤較其他腮腺腫瘤更具有多發(fā)傾向，可在同側(cè)腮腺內(nèi)形成多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)及團塊，亦可雙側(cè)腮腺同時發(fā)病，多發(fā)病灶或雙側(cè)發(fā)病可達15%[2]。

Warthin瘤好發(fā)于腮腺淺葉后下極，確切的發(fā)病機理還不清楚[4]。因為腮腺內(nèi)淋巴結(jié)主要分布于腮腺尾部（淺葉后下方），所以Colella等[4]依據(jù)腮腺Warthin瘤好發(fā)部位這一臨床特點提出此腫瘤可能起源于胚胎發(fā)生時包埋于腮腺淋巴結(jié)內(nèi)的唾液腺導管上皮組織，這樣能夠支持關于Warthin瘤發(fā)病學異位的假說，然而這僅僅是基于臨床數(shù)據(jù)的假說還需組織病理學研究進一步證實。

3.2 腮腺腺淋巴瘤的影像及病理特點

Warthin瘤具有一般良性腫瘤的特點，多呈圓形或橢圓形，表面光滑，直徑約2~4cm。在本組中除4例合并慢性炎癥和3例與腮腺組織等信號的病例外，其他所有瘤灶均顯示邊界清晰，平均直徑或長徑為2.8cm（范圍為1.0~6.0cm），與文獻報道[5]基本一致。

正常腮腺為富含脂肪的組織，在T2WI和T1WI上均呈較高信號，壓脂序列則信號明顯減低。腮腺腺淋巴瘤由淋巴腺間質(zhì)、嗜酸上皮細胞和囊性間隙構(gòu)成，囊性部分跨度較大，可以從幾個毫米到1~2cm[2]。因此腮腺腺淋巴瘤在T2WI壓脂像上大多呈不均勻稍高混雜信號，囊變區(qū)表現(xiàn)為裂隙狀或類圓形更高信號區(qū)；部分在T2WI可見瘤灶內(nèi)低信號，可能與淋巴類細胞核密集有關[5]。在T1WI上，腫瘤信號一般明顯低于含脂肪的正常腮腺組織，囊變區(qū)呈更低信號；一些瘤灶內(nèi)可見斑片狀高信號區(qū)域，是因為囊腫內(nèi)含有黏蛋白或蛋白質(zhì)性質(zhì)的液體成分[2]，或是含有紅細胞、中性粒細胞等復雜成分[5]。本組病例中，行MRI檢查32灶，其中27灶可見腫瘤內(nèi)含有不同數(shù)目、不同大小的囊，表現(xiàn)為復雜信號的囊達23灶。

有作者報道，Warthin瘤增強掃描不強化為其特征[6]，但也有研究[2，7]認為腺淋巴瘤增強掃描可見強化，腫瘤實性部分增強呈快進快出模式[2，5]，與腺淋巴瘤內(nèi)含有豐富的微血管和多細胞基質(zhì)有關。本組病例進行雙期增強掃描，發(fā)現(xiàn)動脈期腫瘤實性部分呈中等度甚至明顯強化，延遲期病灶強化程度有一定程度的減退。Ikeda等[6]進行腮腺動態(tài)增強研究，發(fā)現(xiàn)瘤灶內(nèi)有裂隙樣小囊的上皮或淋巴組織表現(xiàn)為早期強化和＞30%的廓清率，而較大復雜囊腫的部分則呈＜30%的廓清率。還有作者研究認為，單純用MRI平掃及增強掃描將Warthin瘤與其他腮腺腫瘤進行鑒別是困難的，而動態(tài)增強MRI可以發(fā)揮較大的作用，但與腮腺嗜酸細胞瘤的鑒別尚有困難[7]。

CT掃描顯示的腫瘤形態(tài)學表現(xiàn)與MRI類似，因正常腮腺是富含脂肪的器官，CT成像表現(xiàn)為脂肪密度區(qū)域內(nèi)邊界清楚、密度不均勻的腫塊，密度低于頸部肌肉，可以顯示瘤灶內(nèi)較大的囊性區(qū)。同樣，動態(tài)增強CT掃描亦呈快進快出模式，亦可見包膜強化[8]。CT的不足之處在于其軟組織分辨率較MRI低，對瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及其與周圍結(jié)構(gòu)關系的判斷遠不及MRI。

3.3 鑒別診斷

本病需與腮腺內(nèi)其他疾病鑒別。①腮腺多形性腺瘤：為腮腺最常見的良性腫瘤，發(fā)病年齡多較輕，女性相對多見，少有雙側(cè)發(fā)病，MRI T2WI多呈明亮高信號，少見復雜囊性信號，增強掃描呈逐漸延遲強化。②腮腺淋巴結(jié)結(jié)核：也可表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，多單側(cè)發(fā)病，腮腺結(jié)節(jié)多呈融合狀，邊界欠清，增強掃描表現(xiàn)為中央液性暗區(qū)的環(huán)形強化結(jié)節(jié)，多伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。③腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：頭皮、耳周、面部皮膚鱗癌或黑色素瘤常第一站轉(zhuǎn)移至此，表現(xiàn)為腮腺淺葉或深葉單發(fā)或多發(fā)腫塊，經(jīng)常伴有耳周、頸部淋巴結(jié)腫大。

總之，腮腺Warthin瘤有一定的臨床及影像特點，對于年齡>50歲的男性患者，并且有較長的吸煙史，腮腺淺葉后下極出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)無痛性腫塊，邊界清晰，內(nèi)部密度或信號欠均勻，增強后實性部分早期明顯強化，延遲期強化程度下降，要考慮到腮腺Warthin瘤可能。

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