王靜怡主任醫(yī)師治療中風(fēng)眩暈癥的經(jīng)驗(yàn)

劉 崗 呂富榮 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安710001)

王靜怡主任醫(yī)師任職于陜西省中醫(yī)藥研究院,是第四批國家級(jí)學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師,長期致力于后循環(huán)缺血性眩暈、缺血性中風(fēng)的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究。有幸跟師學(xué)習(xí)二年,現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)初步整理如下。

發(fā)展“痰瘀同源”理論,堅(jiān)持“痰瘀同治”對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈、缺血性中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),王靜怡主任醫(yī)師上溯于古之內(nèi)、難、本經(jīng),近取于放射性同位素示蹤成象技術(shù),立足于中醫(yī)理論,尊古而不泥古,靈活辯證,謹(jǐn)察病機(jī),形成一套獨(dú)具特色與優(yōu)勢(shì)的辨治方法體系。王老師認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈、缺血性中風(fēng)等病癥的發(fā)生 ,雖有傳統(tǒng)認(rèn)知中“風(fēng)”、“火”、“痰”、“瘀”、“虛”諸端,然而臨床上常以痰瘀交互為患,痰瘀痹阻腦絡(luò)為其病機(jī)之關(guān)鍵,中醫(yī)辨證以痰瘀痹阻腦絡(luò)證為其臨床常見證候類型。

上世紀(jì) 80年代后期,王老師就開始在腦病的中醫(yī)藥研究上潛心瘀證、痰證的研究,且著重于痰瘀同病理論和客觀指標(biāo)研究。通過對(duì)390例老年患者癥候的調(diào)查結(jié)果,提出在各種老年疾患實(shí)證中(含虛實(shí)夾雜證中的實(shí)證),痰濁水濕證遠(yuǎn)較氣滯血瘀證為多的論點(diǎn)[1];對(duì)椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈的證候進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),其病機(jī)之本是臟腑功能衰退,其標(biāo)是經(jīng)脈阻滯。而“阻滯經(jīng)脈”者,不僅有瘀血,尚有痰、濕、飲等病邪[2];對(duì) 305例痰濕證及痰濕夾瘀證患者的血液流變學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[3],痰濕證的血小板聚集率、全血粘度顯著升高,表明痰證的血液聚集性及粘滯性顯著升高,凝固性也有升高,而濃稠性改變不顯著。瘀血證組的全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和血沉均較正常組為高,表明瘀血證有濃、粘、凝、聚的改變。而痰濕夾瘀證組除血漿粘度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)外,其余指標(biāo)均明顯高于瘀血證組,表明痰濕夾瘀證的血液濃、粘、凝的改變更為嚴(yán)重。在國內(nèi)首次用血液流變學(xué)的指標(biāo),探索了痰濕證、瘀血證、痰瘀證的區(qū)分,三者在客觀指標(biāo)上的異同點(diǎn),并給出了符合中醫(yī)理論的闡釋,為“痰瘀同源”中醫(yī)理論的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。在 80年代,血瘀證理論占主導(dǎo)地位,臨床大夫普遍只重視活血化瘀的時(shí)候,王老師在臨床治療后循環(huán)缺血性眩暈、缺血性中風(fēng)時(shí),始終堅(jiān)持“痰瘀同治”,形成了自己的學(xué)術(shù)思想。

已病防變,創(chuàng)制滌痰化瘀方劑 對(duì)于眩暈和中風(fēng)二者的關(guān)系,王老師認(rèn)為,后循環(huán)缺血性眩暈、中風(fēng)雖為不同之疾病名稱,但其病機(jī)均為痰瘀阻滯腦之脈絡(luò)所致。眩暈常常是中風(fēng)之先兆、先病,中風(fēng)是眩暈的發(fā)展,常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。治療后循環(huán)缺血性眩暈、中風(fēng)時(shí),在未發(fā)生中風(fēng)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)放在眩暈診治上,積極地對(duì)眩暈進(jìn)行治療,可以達(dá)到治未病的效果,?？梢允怪酗L(fēng)患者化險(xiǎn)為夷。在對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈的診治中,在中醫(yī)治未病的思想指導(dǎo)下辨證分析,王老師常結(jié)合眼震電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱 MRⅠ、M RA,血液流變學(xué)指標(biāo)、血脂全套等現(xiàn)代檢查手段,積極尋求各種腦血管病危險(xiǎn)因素,做到早診斷早治療。王老師認(rèn)為雖然本虛標(biāo)實(shí)是后循環(huán)缺血性眩暈的總病機(jī),但眩暈發(fā)作急性期以“實(shí)證”為主,其基本病機(jī)為痰瘀痹阻腦絡(luò)。痰濁與瘀血既是長期正氣虛損所致水濕血液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物,又是阻滯脈絡(luò)的致病因素。肝腎虛損所致內(nèi)生之肝風(fēng)挾邪上擾腦之清竅,正符合《素問?至真要大論》“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”、丹溪“無痰不作眩”的古訓(xùn)。治療當(dāng)遵循“治病求本”、“異病同治”的原則,采用滌痰化瘀,鎮(zhèn)眩通絡(luò)之大法。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐逐步篩選滌痰化瘀的方藥,以熄風(fēng)滌痰、健脾化濕、活血化瘀并重,逐步形成了鎮(zhèn)眩飲組方。

鎮(zhèn)眩飲處方由天麻、川芎、茯苓、葛根、當(dāng)歸、炒白術(shù)等六味中藥組成。方中天麻長于滌痰鎮(zhèn)眩,熄風(fēng)通絡(luò),川芎長于行氣活血,二者在方中針對(duì)本病之病機(jī)關(guān)鍵而設(shè),共為君藥;葛根功擅解肌、升陽、生津,而以舒筋脈、緩攣急為專長,善治頸項(xiàng)強(qiáng)痛,現(xiàn)代常用其增強(qiáng)腦血流量及益智、減少心肌氧耗作用。炒白術(shù)功能健脾益氣,燥濕利水,在方中共為臣藥,助君藥以增強(qiáng)其滌痰化瘀之力,或助其鎮(zhèn)眩通絡(luò)之功;茯苓以利尿滲濕,補(bǔ)脾和胃,當(dāng)歸具有活血化瘀,潤燥滑腸的功能,二者共用可使痰濁、瘀血從下二陰走泄,使病邪排出體外,邪去病愈,是二者為方中佐藥。綜觀該方,謹(jǐn)守病機(jī),配伍精當(dāng),藥簡力宏,譴藥組方的基本思路是以天麻配白術(shù)、茯苓,熄風(fēng)滌痰,健脾除濕,滌痰而不忘健脾;以川芎伍葛根、當(dāng)歸,活血化瘀,升陽通脈,祛瘀而不忘養(yǎng)血。全方共奏滌痰化瘀,鎮(zhèn)眩通絡(luò)之功,是治療痰瘀痹阻腦絡(luò)所致的后循環(huán)缺血性眩暈、缺血性中風(fēng)等病證的有效良藥。

在日本京都大學(xué)做訪問學(xué)者期間,王老師在國際上首次運(yùn)用放射性同位素 123Ⅰ-ⅠMP示蹤腦血流技術(shù)完成了鎮(zhèn)眩飲的實(shí)驗(yàn)研究[4],證實(shí)了滌痰化瘀制劑—鎮(zhèn)眩飲確切的改善缺血腦的血流量作用,至今尚未見到同樣的研究報(bào)道。

潛方用藥精準(zhǔn),療效卓著 在長期的臨床中,王老師致力于后循環(huán)缺血性眩暈、中風(fēng)的研究。她認(rèn)為痰瘀皆屬陰邪,同源相生而互結(jié),臨證治療頗為棘手。所以老師定出治則為滌痰化瘀,痰瘀必須同治。即治痰必治瘀,瘀去則痰易滌除,治瘀必治痰,痰滌則瘀易化解。

王老師說臨證時(shí)一定要注意脈、癥合參,慎審病機(jī),同時(shí)注意結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。雖癥狀表現(xiàn)大致相同,但病機(jī)相異,故而立法方藥亦有所不同。治療上不能多人一方,亦不能一方到底,應(yīng)該因人因證而異,審因論治。臨床組方用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)少而精,味不在多,貴在精準(zhǔn)。王老師常用加減變化:眩暈伴見惡心、嘔吐加半夏、竹茹等;若見耳鳴則酌加石決明、生龍牡、牛膝等;舌苔黃厚膩、便秘者加小承氣湯厚樸、枳實(shí)、生大黃,如患者有虛象者大黃不后下,取其瀉熱而不峻下的目的;若氣血虧虛,眩暈動(dòng)則加劇、勞累即發(fā)者加黃芪等;伴肢體麻木無力者加地龍、雞血藤。

典型病例 權(quán)某,男,56歲?；颊咧髟V發(fā)作性眩暈半月,加重1d?；颊咂剿仫嬍掣嗔缓裎?煙酒不忌。半月前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈,甚則視物旋轉(zhuǎn),如坐舟車,閉目可略減。在外院診斷為“急性小腦后下動(dòng)脈腦栓塞、2型糖尿病”,經(jīng)“抗血小板、擴(kuò)張腦血管、調(diào)脂、改善微循環(huán)、擴(kuò)容、控制血糖”等西醫(yī)系統(tǒng)治療,好轉(zhuǎn)出院。2010年9月5日初診,1d前無因再次出現(xiàn)前述癥狀,伴有惡心嘔吐、汗出,嘔出物為淡咖啡色,納差,心悸,夜休差,腹脹便干。查體見:形體肥胖,血壓為150/80mm Hg,左側(cè)病理反射中性,深淺感覺減退。閉目直立征陽性。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃,脈滑弦。眼震電圖:有供血不足改變。 TCD示:左側(cè)大腦后動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流速度減低。西醫(yī)診斷為后循環(huán)缺血性眩暈。考慮患者嘔出咖啡色胃內(nèi)容物為消化性潰瘍所致,停用抗血小板藥物。中醫(yī)證屬痰瘀痹阻腦絡(luò)。治以滌痰化瘀,鎮(zhèn)眩通絡(luò),通腑降濁。給予鎮(zhèn)眩飲方加減:茯苓30g,當(dāng)歸 20g,天麻、川芎、葛根、白術(shù)各 15g,枳實(shí)、厚樸各 9g,姜半夏、生大黃各6g,生姜3g。9月10日二診,患者偶有眩暈,發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短,已無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐,仍頭暈、行走不穩(wěn),腑氣已通,食納改善,舌暗紅,苔薄黃,脈弦滑,測(cè)血壓為 120/75mm Hg,治之有效其法不變?nèi)砸詼焯祷鰹橹?茯苓、葛根各 30g,天麻、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)各 15g,陳皮10g姜半夏6g。9月 16日三診,患者時(shí)有頭暈、頭昏沉感,行走不穩(wěn),食欲略差,夜休差,舌質(zhì)淡紅,苔微黃,脈略滑,測(cè)血壓 110/70mmHg,邪氣漸去,可以扶正祛邪為治則,治以健脾益胃,滌痰化瘀,處方如下:葛根30g,川芎、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參各 15g,天麻 12g,砂仁、木香各 6g。 9月 22日四診,患者頭暈次數(shù)較前明顯減少,行走不穩(wěn)減輕,舌淡紅,苔薄白,脈略濡滑,邪去之后當(dāng)以扶正為主,此后以健益脾胃,滋養(yǎng)肝腎善后收功。

按:中風(fēng)、眩暈的發(fā)生中醫(yī)認(rèn)為與生活起居不節(jié),正虛邪實(shí)密切相關(guān)。肥人多痰濕,加之恣食膏粱厚味,內(nèi)傷脾胃,生濕生痰;痰濕隨氣血流行,內(nèi)而臟腑,外而筋肉,日久入于絡(luò)脈,其必然影響、阻礙氣血的正常運(yùn)行,痰血交結(jié),而成痰瘀。患者年近花甲,除痰濁、瘀血外,尚有肝腎精虧、肝風(fēng)上擾等,且又互為因果,相互影響,進(jìn)而上犯腦海,擾亂清竅而發(fā)病。故初診先以鎮(zhèn)眩飲滌痰化瘀,鎮(zhèn)眩通絡(luò),輔以通腑降濁如枳實(shí)、厚樸、大黃之品,使痰濁瘀血有祛除的出口,達(dá)到了迅速滌除痰濁瘀血目的。二、三診在滌痰化瘀消除病因的基本思路上、不忘氣血津液的流通,故用陳皮、砂仁、木香等消痞散結(jié),理氣健脾,同時(shí)又絕生痰之源,達(dá)到治標(biāo)又治本的目的。最后加用滋養(yǎng)肝腎善后收功而取得滿意療效。

[1] 王靜怡.390例內(nèi)科老年住院病例證候調(diào)查分析[J].浙江中醫(yī)雜志,1987,(2):76.

[2] 王靜怡.辨證治療椎基底動(dòng)脈缺血性眩暈25例分析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ,1990,13(2):13.

[3] 王靜怡.痰濕及痰濕夾瘀證 305例血液流變學(xué)觀察[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào) 1993,8(4):54.

[4] 王靜怡.用 123Ⅰ-ⅠM P示蹤法觀察中藥鎮(zhèn)眩飲對(duì)腦缺血大鼠的血流改善作用 [J].中醫(yī)雜志,1996,37(12):742-743.