李柏年教授治療反復(fù)不愈之高位肛瘺經(jīng)驗(yàn)探析

章 蓓 金黑鷹 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸?？漆t(yī)療中心 (南京 210001)

我國是認(rèn)識(shí)“瘺”病最早的國家之一,中醫(yī)對于肛瘺的認(rèn)識(shí)幾千年來不斷發(fā)展,成書于戰(zhàn)國以前的《山海經(jīng)》已明確提出了“肛瘺”的病名,《五十二病方》中也提及“多空(孔)”的瘺,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的復(fù)雜性肛瘺。高位肛瘺因其病變位置及手術(shù)方式的特殊性,同時(shí)由于診斷及治療方法選擇上的不統(tǒng)一,一直是外科難治性疾病之一,至今手術(shù)仍是治愈該病的主要方法[1]?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“破潰而出膿血,黃水浸淫淋漓不止者為漏難痊”。該病的愈后難盡人意,普遍存在復(fù)發(fā)率高、后遺癥發(fā)生率高等長期難以解決的問題。李柏年教授從事中醫(yī)肛腸外科 50余年,對于反復(fù)難以治愈的肛瘺,從診斷到治療其有獨(dú)到的見解。本人師從李柏年教授數(shù)年受益頗深,擷其一二與同道同享。

1 早期診斷肛周膿腫,正確引流 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺由肛周膿腫演變而來,多因肛腺感染形成膿腫,自潰或切開后,膿腔縮小纖維化形成瘺管,常反復(fù)感染。李柏年教授認(rèn)為早期對于肛周膿腫的正確診斷和治療是避免難治性肛瘺形成的關(guān)鍵因素之一。 Adam等研究認(rèn)為,大約70%的肛瘺患者有肛旁膿腫引流的病史,但是也有一些學(xué)者有比較低的報(bào)道[2]。國內(nèi)目前尚沒有權(quán)威的數(shù)據(jù)。除外炎癥性腸病、腫瘤等所導(dǎo)致的肛周感染,常規(guī)意義上的肛周膿腫是由肛腺感染后向肛管直腸周圍間隙漫延而形成,有一定的規(guī)律可循,此時(shí)如何選擇切開引流的切口致關(guān)重要?！都男Я挤健酚醒?“至有失治而成漏者”,充分說明了膿腫的正確引流的重要性。李柏年教授對于膿腫切口的選擇以自然狀態(tài)下能夠充分引流為前提,遵循肛周解剖學(xué)特點(diǎn),不人為切斷括約肌,避免通過肌肉的引流通道。有人主張選擇近肛緣的切口,希望形成肛瘺時(shí)距內(nèi)口更近,易于根治,但李老認(rèn)為由此帶來的隱患是引流不暢,膿腫進(jìn)一步加重,向深部漫延,很可能于直腸壁高位破潰,形成高位內(nèi)口,加上原有的內(nèi)口,導(dǎo)致多內(nèi)口高位肛瘺的形成,從而增加后期治療難度。更有甚者,隨著生活方式改變,糖尿病人增多,而患者不自知,引流不暢所致壞死性筋膜炎已屢見不鮮。當(dāng)然也不是引流口距肛緣越遠(yuǎn)越好,那樣的后果是形成更復(fù)雜的肛周瘺道,再次手術(shù)時(shí)的創(chuàng)傷難以估量,臨床上深及臀大肌內(nèi)側(cè)、坐骨神經(jīng)的肛瘺時(shí)有所見。

2 術(shù)前充分了解瘺道特點(diǎn),科學(xué)選擇手術(shù)切口對于已經(jīng)形成的高位復(fù)雜性肛瘺,尤其是反復(fù)多次手術(shù)的,由于手術(shù)過程中的人為干預(yù),瘺管的走向更加復(fù)雜化,不能單純按照肛瘺內(nèi)口與外口關(guān)系等常規(guī)定律去處理。李老認(rèn)為術(shù)前對于瘺道走行的了解不可輕視,不能全部依靠術(shù)中探查,術(shù)前一定要有方向性,明確瘺管及感染腔隙與括約肌的關(guān)系,科學(xué)設(shè)計(jì)手術(shù)切口,因而術(shù)前的經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查為我科常規(guī),必要時(shí)行核磁共振檢查。切口的選擇是在引流通暢的前提下,避繁就簡,避多就少,盡可能減少肛周組織損傷,尤其是括約肌及肛管皮膚的保護(hù)為重中之重,保護(hù)肛門括約功能已為多數(shù)學(xué)者接受并日益重視[3],但肛門形態(tài)的保護(hù)常被忽略,導(dǎo)致術(shù)后肛門“鑰匙孔樣畸形”,從而發(fā)生肛門漏液漏氣等后遺癥。李老始終強(qiáng)調(diào)不能一味地切除瘺管而置肛門功能于不顧,那樣的治療是沒有意義的。保護(hù)肛門形態(tài)可通過減少肛管組織切開,代以引流掛線,適時(shí)緊線而做到。同時(shí)醫(yī)生在手術(shù)時(shí)必須充分認(rèn)識(shí)、預(yù)見到創(chuàng)腔在愈合過程中可能出現(xiàn)的問題,合理的切口可避免術(shù)后多次修剪創(chuàng)面的痛苦。

3 找準(zhǔn)內(nèi)口 找準(zhǔn)肛瘺內(nèi)口、查清內(nèi)口、準(zhǔn)確處理內(nèi)口是治愈的關(guān)鍵,李老謂之“內(nèi)口不除瘺不愈”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為肛腺是肛瘺形成的原發(fā)病灶,對于此處處理的不準(zhǔn)確是肛瘺復(fù)發(fā)的重要原因[4]。把握內(nèi)口的普遍規(guī)律(如索羅氏定律)之外,還要明白高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口的特殊性。李老認(rèn)為,內(nèi)口有廣義及狹義之分,廣義內(nèi)口即肛腺感染后形成的內(nèi)口。而除此之外的狹義內(nèi)口,在反復(fù)未愈的高位肛瘺中比較多見。對于反復(fù)多次手術(shù)的患者,可能在手術(shù)過程中已經(jīng)進(jìn)行了內(nèi)口的切開等處理,所以不一定能夠?qū)ふ业絻?nèi)口。也有患者內(nèi)口未經(jīng)處理,但由于炎癥反復(fù)浸潤、潰破,可形成高位內(nèi)口。臨床醫(yī)生治療方法不當(dāng)對直腸粘膜下膿腫行經(jīng)肛直腸粘膜切開引流也是導(dǎo)致高位內(nèi)口的原因之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn),并不是所有的內(nèi)口都直接開口于直腸腔。我院肛腸中心統(tǒng)計(jì)126例高位肛瘺的 159個(gè)內(nèi)口,其中探針能直接經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入腸腔的占41.51%(66/159),探入粘膜下層的占21.38%(34/159),而探入腸壁肌層的占 37.11%(59/159)。主要的探查方法有探針、指診、超聲、腸鏡、造影、 CT、 M RI等 ,合理選擇檢查方法也是找準(zhǔn)內(nèi)口的重要方面。

4 徹底清除病灶,不留隱患 肛瘺病灶清除不徹底是肛瘺反復(fù)發(fā)作最常見原因。高位復(fù)雜性肛瘺多伴有走向復(fù)雜、迂曲、潛行的竇道,有感染同時(shí)存在時(shí)分泌物積聚到一定程度便再次發(fā)作。李老認(rèn)為反復(fù)手術(shù)的病例,組織破壞范圍大,隱形病灶的可疑點(diǎn)要仔細(xì)觀察,包括術(shù)前肛周皮膚的色素沉著,肛周組織的質(zhì)地,指診時(shí)直腸環(huán)區(qū)組織的彈性等,都可對其慢性炎癥的過程及范圍有個(gè)初步判斷。當(dāng)然常規(guī)物理檢查必不可少。術(shù)中探查不能錯(cuò)過任何細(xì)枝末節(jié),纖維化管壁是慢性瘺最特征性的表現(xiàn),要完全打開,竇道頂端是探查的重點(diǎn),組織色澤的些微變化可能就預(yù)示著一個(gè)潛在腔隙的存在,高位復(fù)雜性肛瘺在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)亞鈴形、葫蘆形等不規(guī)則形腔隙,手術(shù)中要探查肓道、側(cè)支,避免遺漏,徹底清除隱患。

5 重視術(shù)后處理 高位肛瘺術(shù)后多為開放性創(chuàng)口,且肛門的生理特點(diǎn)決定了創(chuàng)口在愈合過程中容易出現(xiàn)肉芽生長不理想、引流不通暢等問題,同時(shí)對于有掛線的患者如何把握好緊線時(shí)機(jī)都有賴于細(xì)致的觀察,及時(shí)正確的創(chuàng)面處理必不可少。換藥時(shí)對于深大的空腔最好用血管鉗換藥,有引流管的患者,去除引流管時(shí)注意察看引流管的完整性,避免棉球、引流管段端遺漏于腔內(nèi)形成新的感染源;肉芽水腫時(shí)可視情況修剪、高滲鹽水紗布外敷、改善全身營養(yǎng)情況;緊線時(shí)間要綜合考慮切口大小、深淺、組織生長速度等多種因素,不可拘泥于一周還是十天開始緊線,要視每個(gè)人的情況而定,待組織生長至引流線下方,線基底部的形態(tài)基本固定時(shí)再緊線,這樣方能保持肛管形態(tài),減少后遺癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)中醫(yī)中對高位肛瘺的術(shù)后換藥有藥線療法,通過術(shù)后不同時(shí)期的創(chuàng)口生長狀況,選擇不同的藥線進(jìn)行治療,可能是一種相對微創(chuàng)的方式,有術(shù)后恢復(fù)疤痕小,保護(hù)肛門功能,痛苦少,住院時(shí)間短,方便易行等優(yōu)點(diǎn),往往會(huì)事半功倍。《外科大成》曰:“……有漏者插以藥丁,通腸者掛以藥線,凡插藥丁退管,不可頂?shù)?如孔深一寸,插藥七八分為度,早晚插藥二次,至三四日,孔大加數(shù)插之,至七日后,患處四邊,裂關(guān)縫,即搽玉紅膏,再七日自落,落后仍搽玉紅膏?？此倪厓?nèi)外。無黑腐時(shí),換生肌散。膿稠時(shí),換珍珠散收口。不可貼膏藥?！币舱f明了根據(jù)辨證論治原則對于術(shù)后換藥的重要性。

6 同時(shí)治療相關(guān)全身性疾病 全身性疾病也是復(fù)雜性肛瘺反復(fù)不愈的因素之一,90%以上是由于肛隱窩損傷后肛腺感染細(xì)菌化膿,蔓延至肛門直腸周圍間隙而形成的膿腫,也可能是全身疾病的肛周表現(xiàn)[5],這些多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中克羅恩病、炎癥性腸病、結(jié)核、艾滋病、糖尿病等相關(guān),都會(huì)導(dǎo)致肛瘺的難以治愈,此時(shí)必須同時(shí)進(jìn)行全身性疾病的治療,李老強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要見微知著,在看到肛門部疾病的同時(shí)重視全身疾病的篩查與治療。

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[5]Hamadani,Ali;Haigh,Philip I.;Liu,In-Lu A.;Abbas,Maher A.Who Is At Risk for Developing Chronic Anal Fistula or Recurrent Anal Sepsis After Initial Perianal Abscess?.Diseases of the Colon&Rectum.52(2):217-221.