中醫(yī)辨證與微觀研究相結(jié)合辨治膽汁反流性胃炎

孫 潔 黃雅慧 于淑芬 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001)

膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的常見類型,近年來發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病有上升趨勢。該病具有上腹脹痛、噯氣、燒心、反酸、惡心嘔吐、口苦等癥狀,或伴有失眠、心悸、急躁易怒、抑郁或焦慮等精神心理的異常變化。其發(fā)病機理為幽門功能不全,胃、十二指腸協(xié)調(diào)運動障礙等因素導(dǎo)致含有大量膽汁的十二指腸液反流入胃,破壞胃粘膜的粘液屏障,導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、炎細胞浸潤。西藥治療以粘膜保護、促進胃腸動力為主。近年來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的發(fā)病機制有了較系統(tǒng)的研究,而臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對該病的治療有較好的療效。本文旨在結(jié)合現(xiàn)代研究成果,運用中醫(yī)宏觀辨證方法對該病的辨治思路進行探討。

1 病因病機 BRG多屬中醫(yī)“胃痞”、“胃痛”范疇。其病因有七情失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過度、稟賦不足或手術(shù)損傷等?！鹅`樞?四時氣》曰:“善嘔,嘔有苦……邪在膽,逆在胃,膽液泄則苦,胃氣逆則嘔苦?！逼渌雠c BRG相近,說明該病與膽、胃密切相關(guān)。而膽附于肝,膽府排泄精汁有賴于肝木之疏泄,肝氣郁結(jié),失于疏泄則可導(dǎo)致膽汁排泄紊亂;脾與胃相表里,胃失通降而上逆,胃的通降失常與脾之運化失司密切相關(guān)。故該病病位在肝膽、脾胃。該病的病機為肝失疏泄,膽汁排泄失調(diào),胃失和降,膽汁隨胃氣上逆,致氣機郁滯,化濕生火,郁于中焦。日久可致陰液耗傷,產(chǎn)生陰虛、痰壅、血瘀等變化,耗傷正氣而致氣血虛弱。

2 辨治思路 2.1 疏肝利膽、和胃降逆治其標,以促進胃腸動力 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,BRG的形成為各種因素導(dǎo)致十二指腸液反流入胃,導(dǎo)致胃炎的形成,其病理機制的關(guān)鍵在“反流”,這與祖國醫(yī)學(xué)認為該病的主要病機為氣滯、氣逆相一致。葉天士云:“脾宜升則健,胃宜降則和。”飲食的正常消化依賴于脾升胃降的協(xié)調(diào)運作。若胃的通降功能失常,則會產(chǎn)生胃氣郁滯、胃氣上逆的癥狀,出現(xiàn)胃脹、胃痛、嘔吐等。而脾胃功能的正常發(fā)揮又有賴于肝氣的正常疏泄。若肝氣郁滯、疏泄失調(diào),一方面會導(dǎo)致膽汁排泄紊亂,另一方面木不疏土則可導(dǎo)致中焦氣機郁滯,胃失和降,膽汁隨氣機上逆而發(fā)病。故要改善這一病理情況,就宜疏肝利膽,解除肝郁,和胃降逆,促進胃腸協(xié)調(diào)運動,消除膽汁反流。常用藥物有:柴胡、枳殼、枳實、芍藥、甘草等[1]?，F(xiàn)代藥理研究表明:柴胡、枳殼能促進胃排空和小腸推進速度,大量芍藥與甘草合用,可降低迷走神經(jīng)興奮性,提高幽門括約肌張力,控制膽汁反流[1]。故土木并重,理氣通降為主是治療該病的重要法則。

2.2 健脾益氣,扶正補虛治其本,提高機體免疫力 在 BRG發(fā)病過程中,“正虛”是始終貫穿疾病的重要因素。在疾病的初期,膽汁的反流存在幽門功能不全、胃粘膜屏障作用下降的因素,即中醫(yī)的“正虛”;在疾病的發(fā)展過程中,由于膽汁對胃粘膜的損害,造成粘膜充血、水腫、炎癥,致使胃腸正常消化功能減退,導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)不良、消瘦等情況出現(xiàn),亦屬中醫(yī)“正虛”。肖慧中應(yīng)用四君子湯加味治療膽汁反流性胃炎取得良好療效[2],藥理研究表明:黨參、白術(shù)、茯苓配伍可提高小白鼠腹腔吞噬細胞的吞噬功能;四君子湯可促進胸腺萎縮的小鼠胸腺恢復(fù)正常;補中益氣湯具有一定的機體免疫功能作用[3]。這些研究都表明,在治療該病的過程中,應(yīng)重視健脾益氣,扶正補虛。但應(yīng)指出,辨清扶正與驅(qū)邪的主次,做到扶正不留邪,驅(qū)邪不傷正是正確應(yīng)用此法的關(guān)鍵。

2.3 化濕、化痰、化瘀,祛除病理因素 濕、痰、瘀是疾病發(fā)展過程中形成的病理因素,其既可相互轉(zhuǎn)化,又可成為新的致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明:BRG的主要病理改變?yōu)?粘膜層血管擴張、充血,粘膜下層水腫,炎細胞浸潤[4]。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃竇粘膜充血、水腫、有出血斑點、糜爛等情況,其病理改變符合中醫(yī)濕、痰、瘀的定義。濕、痰、瘀的形成可由氣機郁滯而成,也可由氣虛推動無力而成,一經(jīng)形成,往往使病情加重,纏綿難愈。門江平運用血府逐瘀湯治療該病獲得良效,現(xiàn)代藥理研究也表明活血化瘀藥可消除血栓,改善微循環(huán),稀釋血液,促進炎癥吸收[5]。如大黃可活血化瘀,增強病變部位微循環(huán),減少胃酸分泌,降低胃游離酸及胃蛋白酶活性,加強胃粘膜屏障[6]。故在辨治該病過程中,應(yīng)四診和參,辨清疾病是否兼夾 濕、痰、瘀,從而針對其進行化濕、祛痰、化瘀的治療方法,方能取得良效。

2.4 清除 HP,祛除有害病因 HP感染是否在BRG中起致病作用,尚有爭議。但HP感染與胃癌的發(fā)病密切相關(guān)已為醫(yī)學(xué)界公認。而BRG患者中癌前病變?nèi)缒c化、不典型增生的程度較非 BRG患者為重[7]。多為學(xué)者研究表明:BRG合并HP感染者,根除HP者療效好于未根除者[4][8][9]。故筆者認為,對BRG合并 HP感染者應(yīng)予以根除HP,以提高療效。西藥對于HP的治療療效肯定,但存在副作用多、易耐藥、過敏等缺點。近年來中藥治療 HP感染取得了長足的進步,如吳亞妮用中藥加味六磨湯治療膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染,中藥組根除率為90.24%,與西藥組比較差異無顯著性(P＞ 0.05)[10]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn):中藥抑制HP藥物種類較多,如黨參、甘草、枸杞等補虛藥;川樸、陳皮、木香等理氣藥;黃連、黃芩、大黃等清熱藥[6]。中藥治療 HP的優(yōu)勢在于:可根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、證型靈活選藥,避免藥物副作用的發(fā)生。

2.5 調(diào)攝生活起居,注重精神治療 祖國醫(yī)學(xué)認為該病的病因有飲食不節(jié)、起居失宜、情志不暢等,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明大量飲酒、吸煙、過食油膩可影響幽門、膽囊的功能,造成膽汁反流;精神心理因素也可能是導(dǎo)致BRG的一個重要因素。臨床觀察表明,BRG組患者有較重的心理壓抑,自我評估較低,而抑郁與焦慮分值與發(fā)生率均明顯增高,說明存在抑郁與焦慮的人更易罹患BRG[11]。故治療過程中應(yīng)幫助患者摒棄不良生活習(xí)慣,調(diào)攝情志,疏肝解郁,從藥物及心理兩方面進行治療,以取得更好療效。

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