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    高齡老年人極重型格林巴利綜合征1例分析

    2011-04-13 23:27:55張興虎萬文輝劉永華齊玉琴陳雪松
    實用老年醫(yī)學 2011年5期
    關鍵詞:脫機注射劑肌力

    張興虎 萬文輝 劉永華 齊玉琴 陳雪松

    格林巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經根神經炎,是1916年由Guillain和Barre兩位學者報道而得名。流行病學研究顯示:在青春后期和老年早期有一個高峰,我國GBS的年發(fā)病率兒童高于成人[1]。我院收治高齡極重型GBS患者1例,經過綜合、長期的治療后病情恢復良好,現(xiàn)報道如下。

    1 病例

    患者,男性,95歲。因四肢無力1 d,加重6 h于2010年2月9日入院。同年的1月20日因上呼吸道感染住院治療痊愈出院。入院后查體:神志清楚,呼吸30次/min,雙上肢肌力Ⅲ級,雙下肢肌力Ⅱ級,四肢腱反射減弱,病理征陰性。入院次日出現(xiàn)四肢軟癱,肌力為0級并出現(xiàn)吞咽困難,呼吸淺快弱(40次/min),咳嗽反射減弱,痰多、發(fā)熱。12日出現(xiàn)嚴重的呼吸肌麻痹、2型呼吸衰竭,胸片示兩下肺炎癥。診斷為GBS合并肺部感染,即行氣管插管次日行氣管切開并呼吸機輔助呼吸;先后應用神經生長因子注射劑、甲鈷胺注射劑、加蘭他敏注射劑、甲潑尼龍注射劑和免疫球蛋白等營養(yǎng)神經、抗免疫反應及抗感染、止咳化痰等治療并加強基礎護理和營養(yǎng)支持;肢體被動鍛煉、四肢肌肉按摩并給予間斷的電腦中頻理療等。2月13日并發(fā)急性下壁心肌梗死,予以低分子肝素鈣注射劑皮下注射、靜滴磷酸肌酸鈉、大株紅景天注射劑等抗凝、改善心肌營養(yǎng)和供血。經過綜合治療后,病情漸穩(wěn)定;肺部炎癥逐漸消退,呼吸衰竭糾正。2月15日起患者呼吸無力逐漸改善。給予2次/d、每次10 min脫機訓練,出現(xiàn)心率、呼吸加快。逐漸增加脫機時間和次數(shù),心率、呼吸逐漸穩(wěn)定,脫機時間在12~14 h之間,呼吸功能基本恢復正常。自11月起,肢體肌力逐漸恢復,右上肢肌力Ⅲ級,左上肢肌力I級,雙下肢肌力0~Ⅰ級。

    2 討論

    該病例特點為:(1)高齡男性,發(fā)病前有明確的上呼吸道感染史。(2)起病急,病情進展迅速。(3)表現(xiàn)為四肢無力進行性加重并很快發(fā)展為軟癱;累及到顱神經和呼吸肌麻痹而出現(xiàn)吞咽、呼吸困難,加重了肺部感染。(4)并發(fā)了急性心肌梗死。按病情輕重分型,該例病人起病急,發(fā)展快,癥狀重,4 d內即出現(xiàn)四肢肌力為零和呼吸肌麻痹,當屬極重型。治療后,呼吸功能恢復最快,在第6天即有所改善,呼吸、心率逐漸恢復正常,但至目前未能完全脫機。在綜合治療后的第9月,患者軟癱改善,肢體功能有所恢復,尤其右上肢肌力已恢復至Ⅲ級。但與報道的“呼吸無力在用藥后1~3 d顯效,肢體癱瘓大部分在用藥后1~13 d開始恢復”明顯為慢[2],可能與患者高齡,患有多種慢性病,貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)狀況欠佳;又由于高齡,各器官機能衰退,肢體溫度降低、血流減少,周圍神經功能隨增齡而減退、神經細胞膜代謝障礙、神經細胞和軸索等變性。在此基礎上,病毒感染等各種原因造成神經缺血、神經根創(chuàng)傷和周圍神經的髓鞘或軸索病變而發(fā)生更加嚴重的周圍神經病變,修復也就更慢。

    目前對GBS尚無特效治療方法。尤其是老年GBS患者,肺部感染率高,易引起多器官損害,預后差,痊愈率低,致殘率和死亡率高。多數(shù)學者認為,GBS是由于常見的細菌或病毒如空腸彎曲菌、巨細胞病毒、EB病毒、乙肝病毒、肺炎支原體等感染導致機體免疫功能失常,激活了細胞免疫和體液免疫,導致周圍神經脫髓鞘而發(fā)?。?]。因此,治療上多以調節(jié)免疫為主的綜合治療。許多研究表明,靜滴免疫球蛋白簡便易行,是目前治療GBS調節(jié)免疫的首選方法,改善了GBS的自然病程。其可能的作用機制是:調節(jié)補體水平,中和特異性抗體,封閉巨噬細胞表面的Fc受體,抑制由細胞因子、趨化因子和基質金屬蛋白酶所介導的多種炎癥反應,減輕神經損傷和直接修復髓鞘作用[3]。本例患者9月后肢體功能的恢復說明,高齡GBS患者的神經功能恢復是一個緩慢持續(xù)過程,除了在病變恢復期、慢性期繼續(xù)間斷應用營養(yǎng)神經的藥物外,在短期內肢體功能未見恢復的GBS患者不能輕言放棄,在治療原發(fā)病的同時,特別注重早期開始肢體功能的被動訓練;恢復期的治療如肌肉按摩、理療和肢體主動、被動活動鍛煉是非常重要的。

    [1]鄧暉,祝捷.格林-巴利綜合征的流行病學、病理生理、臨床分型及治療[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(2):251-254.

    [2]吉四輩,李貴民,王玉梅,等.急性感染性多發(fā)性神經根炎190例臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,1996,13(3):257-259.

    [3]Kuwabara S. Guillain-Barre syndrome:epidemiology,pathophysiology and management[J].Drugs,2004,64(6):597-610.

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