老年心血管病防治中的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范與個(gè)性化

魯翔

1 概述

我國(guó)是世界上老年人口總數(shù)最多的國(guó)家。2010年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)≥60歲人口占全國(guó)總?cè)丝诘?3.26%。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)≥60歲人口將超過(guò)4億，≥80歲人口將超過(guò)1億。伴隨著中國(guó)社會(huì)人口的老齡化，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)已成為嚴(yán)重影響老年人健康的主要疾病。

老年CVD有其自身的特點(diǎn):患者臨床癥狀常不典型;病情多復(fù)雜，易出現(xiàn)其他合并癥，在診斷過(guò)程中容易漏診和誤診;常同時(shí)服用多種藥物，易發(fā)生藥物之間的相互作用而發(fā)生不良反應(yīng);發(fā)病率與死亡率明顯高于年輕人等。因此，對(duì)于一個(gè)老年CVD患者，醫(yī)生不僅需要具備專業(yè)的CVD防治知識(shí)，更應(yīng)掌握系統(tǒng)、全面的通科知識(shí)，應(yīng)在對(duì)患者的全身狀況做出準(zhǔn)確、充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)(evidancebased medicine，EBM)的規(guī)范，制定出科學(xué)、合理、個(gè)性化的防治方案。因此，老年CVD的防治應(yīng)該是通科與專科、循證醫(yī)學(xué)規(guī)范化與個(gè)性化的統(tǒng)一。

2 EBM與個(gè)性化的關(guān)系

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)和推理為基礎(chǔ)，其評(píng)價(jià)藥物或非藥物治療手段所用的指標(biāo)多是個(gè)體試驗(yàn)判斷。與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同，EBM是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式，它將對(duì)病人疾病的防治干預(yù)建立在有充分的科學(xué)證據(jù)和大樣本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基礎(chǔ)之上，不但評(píng)價(jià)干預(yù)手段對(duì)替代終點(diǎn)的作用，更強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)它們對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響。作為EBM的一個(gè)主要分支，循證心血管醫(yī)學(xué)同樣強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)。這里的證據(jù)強(qiáng)調(diào)藥物或非藥物治療手段對(duì)病人預(yù)后的影響，強(qiáng)調(diào)對(duì)預(yù)后指標(biāo)的評(píng)估。預(yù)后評(píng)估主要包括4個(gè)方面:(1)對(duì)總死亡率的影響;(2)對(duì)主要心血管事件危險(xiǎn)性評(píng)估;(3)對(duì)生活質(zhì)量的影響;(4)衛(wèi)生(藥品)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估。預(yù)后指標(biāo)評(píng)估應(yīng)注意2個(gè)方面的比率:(1)對(duì)病人的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比;(2)對(duì)社會(huì)的成本/效益比［1］。

個(gè)性化是相對(duì)于規(guī)范化而言的。其實(shí)，EBM與個(gè)性化之間是宏觀與微觀、群體證據(jù)與個(gè)體應(yīng)用的關(guān)系，兩者是辨證的統(tǒng)一。EBM是介于證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，它強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，并促進(jìn)證據(jù)使用與實(shí)踐轉(zhuǎn)化，通過(guò)規(guī)范化使更多患者受益;但它同時(shí)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的個(gè)性化，即應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體狀況做出科學(xué)、合理的個(gè)體化診療決策。EBM與個(gè)性化理念相通，目標(biāo)一致，相輔相成。缺乏證據(jù)的個(gè)性化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而只強(qiáng)調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是EBM。

3 老年CVD防治的EBM規(guī)范

CVD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素主要包括高齡、性別、家族史、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、超重與肥胖及體力活動(dòng)過(guò)少等。盡管改變不了年齡、性別和家族史，但如能有效控制糖尿病、高血壓、血脂異常及肥胖，并能積極戒煙，即可大大降低CVD的發(fā)病率及死亡率。循證醫(yī)學(xué)無(wú)疑為老年CVD的規(guī)范化防治起到了積極推動(dòng)作用。隨著近年來(lái)新證據(jù)的不斷積累，人們對(duì)CVD的干預(yù)方法的認(rèn)識(shí)也正逐漸深入。

3.1 高血壓 美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療第七次報(bào)告(JNC 7)指出，年齡≥50歲，血壓是最重要的CVD危險(xiǎn)因素，從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍。收縮壓每增加10 mmHg，心血管發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性增高28%;舒張壓每升高5～6 mmHg，冠心病事件危險(xiǎn)性增25%～30%;而收縮壓平均降低2 mmHg，缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%，腦卒中減少10%。

抗高血壓藥物對(duì)心血管事件預(yù)后的影響主要來(lái)自有效的血壓下降，HOPE2與LIFE 3試驗(yàn)提示可能存在的藥物降壓以外的有益作用是在充分控制血壓的前提下獲取的。中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至130/85 mmHg以下;合并有靶器官損害和(或)糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下;高血壓合并腎功能不全、尿蛋白＞1 g/24 h，至少應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg，甚至125/75 mmHg 以下［2］。

ADVANCE研究結(jié)果表明:強(qiáng)化降血壓病人血壓平均值比一般降血壓病人多降低了5.6/2.2 mmHg時(shí)，全因死亡率減少了14%，其中心血管死亡下降18%，總體冠心病事件減少14%。HYVET試驗(yàn)也有力地論證了在≥80歲老年人群中積極控制血壓的重要性［3］。而SHEP、Syst-Eur和 Syst-China試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，對(duì)于單純收縮期高血壓(ISH)，用噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑為主的降壓治療，與安慰劑組比較，可減少患者心、腦血管病復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，絕對(duì)益處甚至超過(guò)非ISH患者。因此，原則上老年高血壓患者的血壓也應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，且尤應(yīng)重視降低收縮壓。但也不是越低越好，因?yàn)椋?dāng)血壓降低接近或低于(120～125)/(70～75)mmHg的時(shí)候，冠心病事件的發(fā)生率不是進(jìn)一步減少，反而增加，該現(xiàn)象被稱之為J型曲線。

3.2 血脂異常 血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。4S研究中辛伐他汀20～40 mg、HPS研究中辛伐他汀40 mg證實(shí)可以顯著降低老年患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，有效提高老年患者生存率;膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE)中老年(≥65歲)亞組分析顯示，普伐他汀40 mg/d使主要冠心病事件下降32%，冠心病死亡率下降45%。JUPITER研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀可使膽固醇水平較低但高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高者發(fā)生卒中、心臟病及其他重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大幅降低達(dá)50%［4］。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)老年亞組的研究結(jié)果顯示，血脂康膠囊可以提高≥60歲老年患者的生存質(zhì)量及生存率，有效減少冠心病事件41.3%，減少總死亡34.8%以及減少腫瘤死亡57.6%。ASCOT研究表明，高血壓合并多危險(xiǎn)因素患者在降壓藥治療之外，隨機(jī)接受阿托伐他汀治療3.3年，與安慰劑組比較，他汀組總冠狀動(dòng)脈事件減少36%［5］。CARDS研究表明，阿托伐他汀治療2型糖尿病患者，能使總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平各下降26%和40%，重要心血管事件減少37%，總死亡率下降27%。

血脂異?；颊咝难芊矫娴慕^對(duì)獲益主要來(lái)自LDL-C的絕對(duì)降低。目前，他汀類藥物已成為最常用的調(diào)脂藥物［6］。使用他汀類藥物時(shí)，臨床應(yīng)關(guān)注老年冠心病患者降脂的“風(fēng)險(xiǎn)與效益”。日本人血脂干預(yù)一級(jí)預(yù)防J-LIT研究提示，過(guò)低的膽固醇水平可能引起死亡危險(xiǎn)的增加。他汀類藥物降脂療效“5-7定律”也提示，他汀劑量增加1倍，調(diào)脂療效在原有基礎(chǔ)上僅增加約5%～7%，而相應(yīng)的肝毒性和肌肉毒性卻與劑量呈正相關(guān)。專門(mén)針對(duì)老年人群強(qiáng)化降脂治療的SAGE研究中，強(qiáng)化他汀治療在顯著降低膽固醇水平時(shí)未能進(jìn)一步減少心血管事件，卻導(dǎo)致可逆性肝功能異常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中等劑量的他汀治療。TNT研究顯示，與10 mg/d阿托伐他汀治療組相比，80 mg/d阿托伐他汀強(qiáng)化治療組未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡危險(xiǎn)的降低，但是肝酶異常的發(fā)生率卻明顯增加。

3.3 糖尿病與糖耐量減低(IGT) 糖尿病是CVD的等危癥，糖尿病后期易發(fā)生大血管與微血管事件并發(fā)癥。IGT可看作預(yù)測(cè)心血管合并癥與死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在普通人群中，糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～3倍。研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白(HbA1c)每升高1%，與無(wú)糖尿病者相比，男性糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增高2～3倍，女性糖尿病患者則增高3～5倍。臨床還發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變多為彌漫性，而且遠(yuǎn)段病變多見(jiàn)，完全血運(yùn)重建較為困難，危險(xiǎn)性也較高。研究顯示，餐后2 h血糖增高的非糖尿病人群的CVD死亡率是血糖正常人群的2倍。DIS研究結(jié)果表明，心肌梗死的發(fā)病率和死亡率與餐后血糖的控制情況密切相關(guān)，而與空腹血糖則無(wú)相關(guān)性。DECODE研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在任何空腹血糖水平，隨餐后2 h血糖水平逐漸升高，CVD猝死的危險(xiǎn)性也逐步上升。因此，目前研究越來(lái)越重視餐后血糖和HbA1c的監(jiān)測(cè)和隨訪。

目前認(rèn)為，盡管有效控制血糖可降低糖尿病患者的血管病事件，但強(qiáng)化降血糖治療未必獲益［7］。ADVANCE研究結(jié)果表明，強(qiáng)化降糖可顯著減少微血管病變事件，但不減少大血管事件，心血管死亡僅下降 12%［8］。ACCORD 試驗(yàn)結(jié)果表明，強(qiáng)化降糖組(平均 HbA1c 6.4%)較標(biāo)準(zhǔn)降糖組(平均HbA1c 7.5%)死亡危險(xiǎn)增加22%;其中CVD死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加35%。VADT入選的糖尿病病人的CVD風(fēng)險(xiǎn)要高于ADVANCE和ACCORD的人群，其中＞40%曾出現(xiàn)心血管事件。其主要結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制(HbA1c水平＜7%)平均隨訪5.6年，2組之間死亡率沒(méi)有顯著差異，強(qiáng)化控制血糖不能使大血管病變風(fēng)險(xiǎn)下降。以上3項(xiàng)研究均未能證實(shí)強(qiáng)化血糖控制能顯著降低大血管風(fēng)險(xiǎn)。因此，要進(jìn)一步思考糖尿病治療策略的復(fù)雜性，其中包括不同糖尿病人群降低血糖目標(biāo)值的確定，以及對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)。

ARIC研究結(jié)果表明，高血壓病人發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)分別是血壓正常者的2.4倍。伴有高血壓的糖尿病病人的總病死率是非高血壓的糖尿病人群的4～5倍，結(jié)果表明，治療2型糖尿病不僅要強(qiáng)化降糖，更要強(qiáng)化降血壓，病人從強(qiáng)化降血壓中獲益更多。我國(guó)的“收縮期高血壓試驗(yàn)”也證實(shí)，滿意控制血壓可使糖尿病總死亡率及心腦血管事件降低50%～60%以上。由此可見(jiàn)，合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)成為降壓治療的最重要目標(biāo)人群之一［9］。

UKPDS前期及后續(xù)研究證明，早期血糖控制的收益可以長(zhǎng)期保持［10］。在前期研究中雖然已經(jīng)看到強(qiáng)化降糖可以減少心肌梗死、全因死亡，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后續(xù)隨訪中雖然2組血糖已經(jīng)沒(méi)有差異，但是心肌梗死和死亡出現(xiàn)差異，心肌梗死下降15%，全因死亡下降13%，提示從診斷開(kāi)始就應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒。

在有效控制血糖時(shí)，綜合控制多種危險(xiǎn)因素也很關(guān)鍵。丹麥Steno-2研究顯示，平均隨訪13.3年，強(qiáng)化治療組(嚴(yán)格控制血糖并應(yīng)用血管緊張素受體抑制劑、阿司匹林及降脂藥物)與常規(guī)治療組(單純控制血糖)相比，平均HbA1c分別降至7.7%和8.1%，強(qiáng)化組心血管事件及心血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降29%及13.0%，全因死亡下降20%［11］。此外，強(qiáng)化組糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、自主神經(jīng)病變、外周神經(jīng)病變的發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也均有下降。Steno-2研究表明，早期強(qiáng)化控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，配合飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙等生活方式治療能顯著降低心血管事件、CVD病死率及全因病死率，減少微血管病變，改善患者預(yù)后。

3.4 吸煙 目前，吸煙已被公認(rèn)為冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。無(wú)論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙都可使患冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，冠心病死亡患者中25%是由吸煙引起，且吸煙量與危險(xiǎn)性呈正比。大量吸煙的人，冠心病心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率比不吸煙的人分別高3.4倍及3.6倍，且吸煙支數(shù)越多，吸煙年限越長(zhǎng)，冠心病的病死率越高。Water等研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者粥樣斑塊進(jìn)展的比例和出現(xiàn)新發(fā)粥樣斑塊的比例均顯著高于不吸煙者。

目前認(rèn)為，吸煙是引起心血管疾病誘發(fā)和死亡的第一位可預(yù)防的病因。與其他冠心病危險(xiǎn)因素相比，戒煙降低全因死亡和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的程度相近，然而，其花費(fèi)卻遠(yuǎn)小于血壓、血糖或血脂的控制。中年以前戒煙者與終生不吸煙者的期望壽命無(wú)差別。戒煙15年內(nèi)冠心病風(fēng)險(xiǎn)可降至與不吸煙者相似水平。急性心肌梗死的危險(xiǎn)隨戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)而持續(xù)下降，戒煙越早，獲益越大。即使不絕對(duì)戒煙，只要減少吸煙量，仍能有效降低冠心病死亡率。近50年來(lái)美國(guó)冠心病死亡率下降了50%，其間吸煙量下降了11.7%，對(duì)死亡率下降的貢獻(xiàn)率達(dá)12%。

3.5 超重與肥胖 超重/肥胖是一個(gè)獨(dú)立的CVD危險(xiǎn)因素，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。肥胖與多種疾病的發(fā)生相關(guān)，是糖尿病、CVD、高血壓以及某些癌癥的危險(xiǎn)因素。肥胖患者患冠心病的危險(xiǎn)為正常人的2～3倍。超重者(40～64歲)可能患高血壓的人數(shù)，比正常體質(zhì)量者高50%。在Framingham研究中，體質(zhì)量每增加10%，TC相應(yīng)增加 0.3 mmol/L(12 mg/dl)。NHANES-2研究發(fā)現(xiàn)，年齡在20～75歲超重美國(guó)人，高膽固醇血癥的相對(duì)危險(xiǎn)是非超重者的1.5倍。隊(duì)列人群的前瞻性研究也表明，基線時(shí)體質(zhì)量指數(shù)每相差3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)男女分別相差50%和57%;基線時(shí)體質(zhì)量指數(shù)每相差2，10年內(nèi)發(fā)生冠心病和缺血性腦卒中的危害分別相差23%和13%。胰島素抵抗(IR)和脂肪病變可能是超重或肥胖所導(dǎo)致CVD的共同病理生理基礎(chǔ)。

4 老年CVD防治的個(gè)性化

老年高血壓具有血壓波動(dòng)大、收縮期血壓高、靶器官損害多見(jiàn)等特點(diǎn)。因此，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這一特殊人群的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化降壓治療。

血壓最佳治療(HOT)China研究中80～90歲亞組分析顯示，老年高血壓患者應(yīng)用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，且顯著降低了心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率，這一研究為≥80歲老年患者的降壓治療提供了重要依據(jù)。HYVET研究進(jìn)一步肯定了噻嗪類利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位。盡管老年患者的單純收縮期高血壓可從噻嗪類利尿劑中獲益，然而，長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量利尿劑可顯著增加電解質(zhì)紊亂、糖及脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。故老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如低鉀血癥與高尿酸血癥等。腎功能不良可選擇CCB或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等。老年高血壓患者中以低腎素活性者更為多見(jiàn)，因此ACEI或ARB類藥物的降壓效果可能弱于中青年患者，但此二類藥物對(duì)心率和心排出量無(wú)明顯影響，不影響代謝，不良反應(yīng)較少。冠心病心絞痛選擇CCB。對(duì)高血壓腦卒中和冠心病的一級(jí)預(yù)防、心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防、降低心律失常的發(fā)生率可選用β受體阻滯劑。老年男性高血壓患者中良性前列腺增生癥非常多見(jiàn)，而α受體阻滯劑對(duì)后者有較好療效，因此在老年高血壓的治療中這類藥物仍有一定地位。但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，于睡前服用，并注意監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓。特別要注意高血壓病合并高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病的患者不宜選用含利尿劑的各種復(fù)方降壓制劑。患有胃炎、潰瘍病、高血脂、精神憂郁患者不宜服用復(fù)方降壓片。在服用降壓藥治療的同時(shí)飲食上注意低鹽、低脂、防止高TC血癥及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

研究證實(shí)，他汀類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨劑量的增加而增大。多數(shù)老年患者的TC水平呈輕、中度升高，使用中、小劑量的他汀類藥物即可使血脂達(dá)標(biāo);此外，老年患者臟器功能減退、多種心血管危險(xiǎn)因素并存，尤其對(duì)≥80歲的瘦弱老年患者，如同時(shí)服用多種藥物，更應(yīng)細(xì)加評(píng)估。應(yīng)根據(jù)老年患者CVD的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，合理選擇調(diào)脂藥物，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并加強(qiáng)有益于治療的生活方式改變，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、降低死亡率和減少心血管事件的目的［6，12］。

老年糖尿病具有臨床癥狀不典型、血糖波動(dòng)大、依從性差、并發(fā)癥多、多伴有其他代謝異常的特點(diǎn)。在老年糖尿病治療中，血糖過(guò)高會(huì)導(dǎo)致微血管及大血管并發(fā)癥的慢性損害，而低血糖也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，甚至較高血糖更為嚴(yán)重。一次低血糖對(duì)病人造成的危害就有可能抵消終生降糖所帶來(lái)的益處。因此在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、有無(wú)并發(fā)癥等全身情況進(jìn)行評(píng)估，強(qiáng)調(diào)早期、平穩(wěn)、持續(xù)以及綜合危險(xiǎn)因素的全面控制，制訂個(gè)體化的治療方案［13］。HbA1c并非越低越好，應(yīng)根據(jù)EBM研究結(jié)果，制定老年糖尿病患者高度個(gè)體化的降糖治療目標(biāo)值。若患者臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期＞15年，應(yīng)嚴(yán)格控制HbA1c＜7%;若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5～15年，可適當(dāng)放寬HbA1c＜8%;若患者既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期＜5年，美國(guó)退伍軍人事務(wù)局推薦控制目標(biāo)可放寬到HbA1c＜9%。HbA1c較高者應(yīng)避免發(fā)生高血糖癥狀和急性代謝紊亂［14］。

戒煙是最經(jīng)濟(jì)、有效、安全的老年心血管病防治措施，有百利而無(wú)一害，應(yīng)積極鼓勵(lì)與倡導(dǎo)。如果能戒煙一定要戒，暫時(shí)戒不了的，也要盡可能減少每天吸煙支數(shù)。應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，努力為戒煙者提供行為與藥物干預(yù)的指導(dǎo)與幫助。

肥胖的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式等多因素相互作用的結(jié)果。因此，要在老年人群中提倡健康的生活方式，合理飲食、科學(xué)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、控制體質(zhì)量、定期體檢，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，及早預(yù)防超重或肥胖及其相關(guān)疾病的發(fā)生。對(duì)超重尚未達(dá)到肥胖程度的老年人，適當(dāng)控制飲食和增加體力活動(dòng)對(duì)他們的健康是有益的。但對(duì)老年人不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)減重，而防止體質(zhì)量繼續(xù)增長(zhǎng)是非常重要的。老年人如果要進(jìn)行減重，對(duì)其健康情況應(yīng)有較全面的了解，其減重措施應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，著重針對(duì)其產(chǎn)生肥胖的可能原因和存在的并發(fā)癥。在設(shè)計(jì)老年人的減重方案時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估其相關(guān)慢性疾病的危險(xiǎn)因素，衡量減重措施的利弊。針對(duì)老年超重或肥胖設(shè)計(jì)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案，可以預(yù)防因減重可能造成的機(jī)體損害。

5 總結(jié)

對(duì)于老年CVD危險(xiǎn)因素的干預(yù)，在控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖與體質(zhì)量以及戒煙時(shí)，既要注重EBM指導(dǎo)下的規(guī)范化防治，又要結(jié)合其年齡、病程、病情、合并癥及全身情況，進(jìn)行獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定高度個(gè)性化的干預(yù)方案，以避免發(fā)生不良后果，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生的目的。

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