老年冠心病患者的血壓管理

郝玉明 金鑫

高血壓是冠心病發(fā)病最重要的危險因素，而年齡本身就是心血管疾病獨立的危險因素，隨著我國老齡化進程的不斷加劇，老年人不斷增加，老年高血壓不斷增加，老年冠心病不斷增加，老年冠心病合并高血壓亦不斷增加，對于老年人的降壓治療有許多特殊之處，特別是老年高血壓還有許多未知問題，而冠心病患者的降壓治療中又存在“J型曲線”現(xiàn)象，其降壓目標是大家關注的熱點話題。此外，有部分原來的老年高血壓患者在患有冠心病后血壓降至正常，而這部分患者又常常服用許多影響血壓的心臟保護藥物，此時的血壓又該如何掌握?為此，本文對老年高血壓的特點、血壓與冠脈灌注的關系、血壓與冠心病的關系、老年人降壓治療特別是老年冠心病患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)、老年冠心病患者血壓管理的特殊問題進行綜述，以期對臨床醫(yī)生有所幫助。

1 老年人的血壓特點

單純性收縮期高血壓的比例較高，脈壓(PP)增大。(1)老年人由于主動脈硬化，僵硬度增加，彈性減低，其順應性下降，心臟收縮時，主動脈對左心室射血的緩沖作用降低;心臟舒張時，血管壁彈性回縮能力降低，造成單純收縮壓升高，而舒張壓不升高或降低，PP增大。(2)血壓波動較大。老年患者的壓力感受器敏感性降低，加上動脈壁的僵硬度增加，順應性降低等因素，其血壓隨情緒、季節(jié)和體位的變化可出現(xiàn)較大的波動［1］。(3)易發(fā)生體位性低血壓。體位性低血壓是指站立2 min后，與仰臥時血壓相比收縮壓降低＞20 mmHg或舒張壓降低＞10 mmHg。老年人壓力感受器敏感性減退，腦血流降低，腎臟排鈉過度增加，竇房結(jié)功能減退，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)對生理刺激的反應性降低，誘發(fā)體位性低血壓［2］。(4)血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常。老年人動態(tài)血壓監(jiān)測可出現(xiàn)非杓型(夜間血壓較日間血壓降低＜10%)，或超杓型(夜間血壓較日間血壓降低超過20%)改變，對可能已有病變的心腦腎等靶器官會產(chǎn)生不利的影響［3］。(5)容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。心肌肥厚，心排血量降低，造成心、腦、腎等灌注不足，極易發(fā)生心力衰竭、腎功能衰竭、腦卒中。并發(fā)糖尿病患者，其高血糖、高胰島素血癥使血管內(nèi)皮功能受損，導致血管功能障礙促進動脈硬化進展及大血管病變的發(fā)生。這些疾病的存在及頻繁用藥極大地影響高血壓治療效果［4］。

2 高血壓與冠心病的關系

2.1 血壓與冠心病 高血壓是發(fā)生冠心病的重要因素，無論是收縮壓還是舒張壓增高，發(fā)生冠心病的危險性都隨之增高。血壓愈高，動脈粥樣硬化程度愈嚴重，發(fā)生冠心病的可能性也明顯增高［5］。收縮壓增高以粥樣硬化最為常見，引起管腔狹窄，影響血流傳輸，導致組織缺血或壞死。另外長期收縮壓增高造成心臟壓力負荷過重，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等生長因子都可刺激心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化，引起左心室肥厚和擴張。當左心室肥厚時壓迫冠狀血管，也引起管腔狹窄［6］。老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降，從而引起PP增寬。PP反映了大動脈粥樣硬化程度加劇、動脈彈性降低，是心血管病重要的獨立危險因素。PP增加時，脈搏波的速度加快，對血管的剪切應力增加，致使內(nèi)皮細胞受損，加之高血壓狀態(tài)下血管痙攣收縮引起內(nèi)皮缺血缺氧，更加重了內(nèi)皮功能的損害，導致其釋放的維持血管張力的血管舒張因子和收縮因子的平衡被打破，產(chǎn)生了以內(nèi)皮依賴性舒張反應減弱為特征的變化［7］。Mosley 等［8］發(fā)現(xiàn)PP是中老年人心血管意外(特別是冠心病)發(fā)生的獨立危險因素。收縮壓、PP均與冠心病的發(fā)生成正相關，而在中老年人中PP在預測冠心病危險性方面優(yōu)于收縮壓或舒張壓。PP增加導致動脈血管的更大牽拉，使動脈壁張力增大，彈力纖維容易疲勞和斷裂以及血管內(nèi)皮細胞損傷，從而促進或加速動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

2.2 血壓與冠脈灌注的關系 冠狀動脈血管可以通過自動調(diào)節(jié)血流，來適應灌注壓的變化，冠脈血流(F)、灌注壓(P)及冠脈阻力(R)的關系是F∝P/R，當冠脈阻力不變時，F(xiàn)∝P。如果心室持續(xù)泵血，冠脈流速相對恒定的情況下，灌注壓增加，血管收縮能力最大。相反，灌注壓降低刺激冠脈擴張，冠脈達到最大程度的舒張。但是如果超出冠脈自身調(diào)節(jié)的范圍，灌注壓降低將會導致冠脈流量減少，冠脈灌注不足，缺血事件發(fā)生。由于冠狀動脈儲備主要依賴于舒張期血液充盈，這里的灌注壓指平均舒張壓。

心肌對舒張期低灌注壓非常敏感，任何嚴重的閉塞性冠狀動脈粥樣硬化性疾病的存在都將會改變冠脈自身調(diào)節(jié)能力，從而導致病人對舒張壓降低的耐受能力下降，尤其是當心肌肥厚造成心肌耗氧量增加時。長期高血壓，冠狀動脈血管伸張，刺激血管內(nèi)層下平滑肌細胞增生，使動脈壁彈力蛋白、膠原蛋白及黏多糖增多，血管內(nèi)膜層和內(nèi)皮細胞損傷，膽固醇和低密度脂蛋白侵人動脈壁，并導致纖維增生，動脈血管壁彈性降低，僵硬度明顯增加，逐漸使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，造成冠狀動脈狹窄。高血壓因壓力負荷過重而發(fā)生左心室肥厚，引起心肌間質(zhì)纖維化及冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，壁應力增加，血液流變學改變(如血液黏度增加)，使高血壓患者發(fā)生心力衰竭、心肌梗死、猝死等多種并發(fā)癥［9］。老年高血壓左室肥厚程度與冠脈狹窄的程度和范圍有較密切的關系，即高血壓伴左心室肥厚(LVH)的老年冠心病患者可能會出現(xiàn)較嚴重的冠脈狹窄，且受累的血管數(shù)也會增多。在冠脈閉塞的患者中，狹窄病變遠端的灌注降低更加顯著，因此更進一步增加左室收縮壓及左室肥大，進一步增加心肌耗氧。

3 循證醫(yī)學研究證據(jù)

那么，降壓治療是否血壓降得越低越好?臨床醫(yī)生如何掌控不同患者的降壓力度?為了降壓達標，如何選擇聯(lián)合降壓治療方案?目前，眾多研究發(fā)現(xiàn)收縮壓 ＜120 mmHg或 125 mmHg，舒張壓 ＜75 mmHg將使冠狀動脈事件的發(fā)生率明顯增加，尤其對于合并冠狀動脈疾病的患者;研究了舒張壓的降低與心臟事件的“J型曲線”關系?！癑型曲線”指在高血壓治療過程中，隨著血壓逐步下降，患者獲益不斷增加，當血壓降至某一水平(即 J點)時，達到最大獲益，繼續(xù)降壓將導致不良事件發(fā)生率增加。

纈沙坦抗高血壓長期應用評價(VALUE)研究發(fā)現(xiàn)，接受苯磺酸氨氯地平或纈沙坦治療的高危高血壓患者中，治療6月時血壓達標者的心血管終點事件發(fā)生風險顯著低于血壓不達標者。同時進行的分析發(fā)現(xiàn)，即使采取比較積極的血壓控制策略，那么治療1月后，收縮壓下降≥10 mmHg組的心血管終點事件發(fā)生風險較＜10 mmHg組顯著降低，但對血壓降得越快越好持否定意見［10］。

國際維拉帕米緩釋片－群多普利(INVEST)研究是一項國際性、前瞻性、隨機的臨床研究，旨在比較鈣拮抗劑與非鈣拮抗劑對冠心病患者血壓的控制作用，該研究對22 576例伴冠心病的高血壓患者進行分析顯示，舒張壓降低至70～80 mmHg時冠心病和心肌梗死發(fā)生率最低，舒張壓60～70 mmHg時主要終點(全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的復合終點)發(fā)生率增高了近1倍，舒張壓≤60 mmHg時則上述主要終點發(fā)生率增高了2倍，收縮壓≤115 mmHg時使得高危糖尿病組患者的全因死亡率亦明顯增加［11］。

替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點(NAVIGATOR)研究為一項2×2析因研究，研究顯示按基線血壓分層四組時，降壓治療帶來預防心肌梗死獲益僅見于血壓最高的分層亞組，當血壓水平＞134/77 mmHg，才顯示降壓“越低越好”，高危患者中，收縮壓＜130 mmHg的益處主要源于腦卒中減少，心肌梗死以及心血管死亡并未改善甚或增加［12］。

治療新目標(TNT)研究入選了10 001例35～75歲冠心病患者，對不同血壓水平與主要終點事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停復蘇以及卒中)發(fā)生率之間的關系進行分析發(fā)現(xiàn)，與血壓＞130/70 mmHg的患者相比，收縮壓≤110 mmHg患者的終點事件發(fā)生率增加3倍，舒張壓≤60 mmHg者終點事件發(fā)生率增加3.3倍，血壓為140.6/79.8 mmHg時心血管危險水平最低［13］。

控制糖尿病患者心血管危險(ACCORD)研究共入選4733例2型糖尿病患者，隨機納入強化降壓治療組(2362例，收縮壓目標值＜120 mmHg)與標準降壓治療組(2371例，收縮壓目標值 ＜140 mmHg)，平均隨訪4.7年。主要終點為由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所組成的復合終點。2組在主要終點，總死亡、心血管死亡，非致死性心肌梗死均無明顯差異，但強化治療組與標準治療組相比，非致死性卒中及所有卒中事件有所降低(P值分別為0.03、0.01)。ACCORD 研究說明降壓治療對患者有益，但血壓應當降到適當水平，降到130/80 mmHg左右較好［14］。

硝苯地平治療穩(wěn)定型心絞痛臨床(ACTION)試驗是第一個評估長效鈣離子拮抗劑治療穩(wěn)定型心絞痛臨床結(jié)果的大規(guī)模安慰劑對照研究。證實了硝苯地平控釋片長期臨床應用的安全性及有效性。研究顯示，硝苯地平控釋片顯著降低穩(wěn)定型心絞痛患者的心血管事件，還能顯著減輕冠狀動脈病變的進展。特別是對微血管性痙攣和冠狀動脈供血不足而引起側(cè)支循環(huán)血流減少的心肌缺血非常有利。硝苯地平控釋片顯著減少血壓升高亞組的一級終點事件達13%。但是硝苯地平控釋片在使血壓降低6/3 mmHg的同時，對主要療效終點沒有影響，很可能與“J型曲線”有關［15］。

高齡老年高血壓(HYVET)研究選取3845例≥80歲患者，隨機分為活性藥物治療組(緩釋吲達帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg)與安慰劑組，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，活性藥物治療組使≥80歲的高血壓患者血壓降至＜150/80 mmHg，總死亡率降低21%，腦卒中者減少30%，致死性腦卒中減少 39%［16］，HYVET研究第一次證實了對≥80歲高血壓患者進行降壓治療，不但明顯減少腦卒中，而且顯著降低總死亡率。該研究為≥80歲高血壓患者的治療干預提供了重要臨床試驗證據(jù)，具有里程碑意義。HYVET試驗結(jié)果還顯示:治療組平均血壓下降到153/82 mmHg時，舒張壓和癡呆之間出現(xiàn)了“反J型曲線”現(xiàn)象，說明舒張壓＜85 mmHg的患者癡呆發(fā)生率升高，盡管此結(jié)果尚有爭議，但對≥80歲老年患者，不能將血壓降的過低。

但是，高血壓最佳治療(HOT)研究發(fā)現(xiàn)在目標血壓最低組并無心血管事件增加，研究中血壓從(115～110)/(75～70)mmHg開始心血管事件隨之增加，沒有見到所謂“J型曲線”;更高危患者更低的血壓水平獲益更多［17］。老年收縮期高血壓的降壓觀察(SHEP)研究入選了4736例≥60歲單純收縮期高血壓患者，隨訪4.5年，發(fā)現(xiàn)對照組5年平均收縮壓為155 mmHg，舒張壓為71 mmHg;治療組為144 mmHg和68 mmHg。治療組5年卒中的發(fā)生率為5.2%;對照組為8.2%(r＝0.64;95%CI:0.50～0.82，P ＝0.0003)。本研究證實了降低血壓在老年收縮期高血壓患者中對卒中的預防作用，同時也發(fā)現(xiàn)對于收縮期高血壓降低收縮壓及舒張壓可以減少心血管事件的發(fā)生，為在年齡＞60歲老年人的心血管事件的預防提供了資料［18］。

氨氯地平與依那普利阻止血栓形成事件比較(CAMELOT)試驗觀察苯磺酸氨氯地平與安慰劑相比在心血管事件發(fā)生方面的結(jié)果，并對其中274名患者行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢測動脈粥樣硬化斑塊的變化，試驗為期24月。發(fā)現(xiàn)苯磺酸氨氯地平和依那普利均較安慰劑顯著降低血壓，兩種藥物的降壓效果相當。苯磺酸氨氯地平對冠心病患者可降低心血管事件31%(P＝0.003)，減少冠脈血管再通術27%(P＝0.002)，降低心絞痛住院危險42%;依那普利組減少主要心血管事件15%，但2組比較無統(tǒng)計學差異(P ＝0.16)［19］。以上試驗都未能表明上述“J型曲線”存在的證據(jù)。

4 血壓正常老年冠心病患者的血壓管理

在臨床實踐中有許多老年冠心病患者的血壓已經(jīng)正常，甚至較低，而許多情況有需要應用像血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑等心臟保護藥物，以達到降低心臟猝死和保護心臟功能等目的，此時，必須權(quán)衡其利弊得失，我們的做法是首先保證患者存在外周灌注正常，然后選擇小劑量的藥物，緩慢逐漸加量、逐漸增加藥物，密切關注全身灌注和冠脈灌注表現(xiàn)，包括四肢溫度、尿量改變、病人感覺、有無心絞痛發(fā)作、有無心電圖改變等，部分患者甚至在血流動力學藥物后由于心臟功能和冠脈供血改善血壓反而上升，進一步保證良好的冠脈灌注，因此，老年冠心病患者的血壓管理十分重要。

5 小結(jié)

綜上所述，高血壓治療的根本目的是減少心血管事件的總體風險，血壓控制是達到此目的的重要手段?；谘C醫(yī)學的證據(jù)，追求最大的臨床獲益，高血壓及其相關研究的結(jié)果進一步提示，在臨床實踐中，我們應該更關注降壓藥物的降壓質(zhì)量和聯(lián)合治療的藥物選擇。降壓治療，不應再強調(diào)“越低越好”，應“早期治療、適度降壓、個體化處理”，依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)平穩(wěn)合理地降壓，才能更好地保護靶器官，更多減少心腦血管事件發(fā)生。對于正常血壓的老年冠心病患者的血壓管理是一個需要進一步探討的內(nèi)容。

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