CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)在肺部腫塊中的臨床應(yīng)用

(中國武警總醫(yī)院，北京 100039)

2007年6月～2010年10月，我院對146例肺部腫塊患者在CT引導(dǎo)下行肺穿刺術(shù)，其中確診135例(占92.46%)。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組146例肺部腫塊患者中，男86例、女60例，年齡6～83歲、平均54歲;均行X線片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，部分行胸部增強(qiáng)CT掃描。腫塊1.0 cm×1.0 cm～16 cm×10 cm大小;單發(fā)97例，多發(fā)35例，彌漫性病變14例;腫塊距胸膜2 cm內(nèi)74例，2 cm外72例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等;部分無癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊。行肺穿刺活檢術(shù)前常規(guī)檢查患者的血常規(guī)及出、凝血時(shí)間，咳嗽明顯者提前口服鎮(zhèn)咳藥物，6歲患兒提前用水合氯醛灌腸。

方法:術(shù)前仔細(xì)核對患者的影像學(xué)資料，向其解釋注意事項(xiàng)，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。高齡及肺功能差的患者行持續(xù)吸氧，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測其生命體征。采用飛利浦公司產(chǎn)PHILIPS ACQSIM全身CT掃描機(jī)，依據(jù)患者的肺部腫塊位置選擇合適的體位。用美國MD全自動活檢針(型號為16 G或18 G，針長9 cm或15 cm)，腫塊較小距胸膜較遠(yuǎn)者選擇細(xì)針，反之用粗針。CT掃描時(shí)選擇層厚5 mm、層距5 mm，在最佳穿刺平面放置定位標(biāo)記，明確最佳穿刺點(diǎn)、深度、角度。常規(guī)碘伏消毒穿刺野，鋪無菌洞巾，用利多卡因10 ml局麻至胸膜。囑患者平靜呼吸，根據(jù)預(yù)設(shè)深度及角度穿刺，重復(fù)CT掃描明確針尖位置，擊發(fā)活檢針取材。一般取兩條組織，放置在10%甲醛標(biāo)本瓶中送病理檢查。如需行腫瘤基因檢測，可取多條組織。穿刺后重新行CT掃描，了解有無氣胸及出血。壓迫穿刺部位并休息15～30 min后離開CT室。

結(jié)果:①穿刺結(jié)果:本組穿刺成功率100%，均獲得足夠的標(biāo)本。其中一次穿刺成功121例，二次穿刺成功25例。135例獲得明確診斷，其中肺癌96例，轉(zhuǎn)移瘤9例，結(jié)核14例，慢性炎癥16例;另11例因組織少、性質(zhì)不明，未能確診。②并發(fā)癥:本組術(shù)中出現(xiàn)氣胸11例(7.53%)，其中2例放置胸腔閉式引流;9例因量少而未作特殊處理，經(jīng)保守觀察自行吸收。少量出血19例(13.01%)，經(jīng)口服止血藥物后病情穩(wěn)定。無感染及死亡病例。

討論:CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)是一種微創(chuàng)的診斷方法，其診斷準(zhǔn)確率為81.7%～100%。與纖維支氣管鏡對肺段以下肺部腫塊取活檢組織比較，CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢是一種安全、簡便、有效的補(bǔ)充手段，可對下一步的治療提供病理學(xué)依據(jù)，其對肺部腫塊(尤其是周圍性腫塊)的確診率較高。本組確診率為92.47%，為其制定下一步治療計(jì)劃提供了依據(jù)。

為提高CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)的準(zhǔn)確率和成功率，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，向患者說明穿刺的目的、步驟和可能發(fā)生的并發(fā)癥，緩解其緊張情緒。②穿刺過程中注意患者的體位，盡量保持其舒適、穩(wěn)定。③術(shù)前咳嗽明顯者，需提前口服強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥或鎮(zhèn)靜藥。④CT掃描可準(zhǔn)確顯示肺部腫塊的大小、位置、深度與葉間裂的關(guān)系等，尤其是增強(qiáng)CT掃描可清晰地顯示腫塊與周圍血管的關(guān)系，從而有效地避免誤傷腫塊周邊的大血管，防止大出血。⑤對體積較大或中心壞死的腫塊，應(yīng)盡量避免在中心位置穿刺，推薦在腫塊邊緣多點(diǎn)多角度穿刺。⑥對體積小于1 cm的腫塊，可在CT定位后先用7號細(xì)長針穿刺，再用活檢針沿此方向穿刺;必要時(shí)可用CT肺窗顯示肺部腫塊。

CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)的并發(fā)癥包括出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等，其中氣胸和出血較常見而嚴(yán)重。本組氣胸發(fā)生率為7.53%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～40%，這可能與我們重視氣胸的并發(fā)癥、選擇合適的進(jìn)針角度、提高操作熟練程度有關(guān)。肺出血多為少量出血，主要表現(xiàn)為肺泡出血，咯血率為0～8%，大出血罕見，偶有因大量出血而致嚴(yán)重后果的報(bào)道。本組19例發(fā)生少量肺出血，其出血原因主要是穿刺針損傷了正常的肺組織;如術(shù)前對肺部腫塊周圍的血管結(jié)構(gòu)估計(jì)不足，也可導(dǎo)致出血。我們對腫塊周圍有重要血管的患者穿刺時(shí)，均進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，以充分了解并準(zhǔn)確估計(jì)肺部腫塊與周圍的血管關(guān)系，進(jìn)而在穿刺過程中盡量避開血管的路徑，故未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。操作結(jié)束后壓迫穿刺部位15～30 min，可防止發(fā)生穿刺點(diǎn)出血。