胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)的初步體會(huì)

張大發(fā),李 凱,王 濱,王尊喬,唐 進(jìn)

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

2009年7月～2010年9月,作者應(yīng)用胸腔鏡技術(shù),經(jīng)右側(cè)胸壁三孔行12例心臟手術(shù),臨床效果滿意.報(bào)道如下。

1 資料和方法

本組 12例中男 4例,女 6例,年齡 24～54歲,平均(38±10.6)歲。體重 42～62 kg,平均(50.2±13.5)kg。其中先天性心臟病房間隔缺損5例(其中原發(fā)孔房缺1例),先天性心臟病室間隔缺損2例,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全5例。本組患者均根據(jù)病史和體征,經(jīng)心電圖。X線心臟正側(cè)位片及心臟彩色超聲等檢查明確診斷。

全組患者均在全麻下手術(shù),雙腔氣管插管,患者取仰臥位,股動(dòng)脈插供血管,股靜脈插引流管,建立體外循環(huán),60 kg以下采用美敦力17 Fr股動(dòng)脈插管,24/29 Fr雙極股靜脈插管,60 kg以上采用19 Fr股動(dòng)脈插管,30/33 Fr雙極股靜脈插管。于右側(cè)腋中線第6或7肋間做第一切口,長(zhǎng)1.5 cm,分離肋間肌肉,下腔靜脈阻斷帶及胸腔鏡導(dǎo)鞘經(jīng)此切口進(jìn)入。右第4肋間胸骨旁作第2切口,長(zhǎng)2.0 cm,電刀切斷少許肋間肌肉,手術(shù)操作器械經(jīng)此切口進(jìn)入;右腋中線第4肋間作第3切口,長(zhǎng)2 cm,分離第4肋間肌肉,上腔靜脈阻斷帶、冷灌管、升主動(dòng)脈阻閉鉗及手術(shù)器械經(jīng)此切口進(jìn)入。確定右膈神經(jīng)的位置,于膈神經(jīng)上方自下腔靜脈根部至升主動(dòng)脈切開(kāi)心包,注意勿損傷膈神經(jīng)。于膈神經(jīng)上方縫2針心包牽引線,自第3切口引出,用直角鉗自第2切口套下腔靜脈阻斷帶,阻斷帶自第1切口引出。右心耳尖端置一結(jié)扎線來(lái)牽引右心耳,牽引線自第2切口引出。小直角鉗經(jīng)第3切口套上腔靜脈阻斷帶,阻斷帶自第3切口引出,阻閉上下腔靜脈及升主動(dòng)脈,經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液,心臟停搏后,切開(kāi)右心房并縫牽引線,進(jìn)行心內(nèi)操作。修補(bǔ)室缺時(shí),顯露三尖瓣及室缺,室缺4 mm以下的用4-0滌綸線褥式直接縫合。修補(bǔ)房缺時(shí),采用4-0滌綸線連續(xù)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全者由房間隔入路或者房間溝入路,間斷縫合,行二尖瓣置換。術(shù)后頭低位,壓迫心臟及主動(dòng)脈根部排氣,開(kāi)放升主動(dòng)脈,待心臟收縮有力,血壓>60 mmHg后,4-0 Prolene線連續(xù)縫合右心房切口,右心排氣,開(kāi)放上下腔靜脈,心臟自動(dòng)復(fù)跳,均為竇性心律,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。復(fù)溫至37℃,停止體外循環(huán),拔出各插管,電凝止血心包切緣,間斷縫合心包切口。第1切口放置胸腔閉式引流管,各切口止血后縫合。拔出股動(dòng)靜脈插管,6-0 Prolene線縫合股動(dòng)靜脈切口,手術(shù)完成后關(guān)閉心臟各個(gè)切口。

2 結(jié) 果

所有病例手術(shù)過(guò)程順利,1例因下腔靜脈套帶處出血延長(zhǎng)第2孔直視下止血。主動(dòng)脈阻閉時(shí)間56～74 min,平均(60±12)min,體外循環(huán)時(shí)間66～129 min,平均(85±13)min。術(shù)后第1天由監(jiān)護(hù)病房回普通病房,5～10 d后出院。12例無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后查體未聞及心臟雜音,超聲復(fù)查無(wú)異常。術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

胸腔鏡心臟手術(shù)的出現(xiàn),可以看作是小切口發(fā)展的更高術(shù)式,它不但使切口縮小達(dá)到了極限,而且通過(guò)視頻輔助,使心臟手術(shù)的操作部位有理想的顯露,是未來(lái)心臟外科發(fā)展的趨勢(shì)[1-4]。采用10 mm 30°胸腔鏡,右腋中線第7肋間入胸,調(diào)整好胸腔鏡的位置、焦距及亮度,能夠使術(shù)者看清整個(gè)右胸腔、下腔靜脈根部及右心房,在向下?tīng)恳倚亩?同樣可以看清上腔靜脈根部及升主動(dòng)脈根部,為手術(shù)的順利進(jìn)行提供可能[5-8]。在切口的選擇上,要滿足手術(shù)能順利實(shí)施。在電視胸腔鏡二維手術(shù)野下,采用本組右胸壁三孔的方法,能夠完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)的全部操作。手術(shù)野的顯露、手術(shù)操作完成的質(zhì)量與術(shù)者的技術(shù)水平有直接關(guān)系。

就本組的結(jié)果而言,胸腔鏡心臟手術(shù)有縮短住院時(shí)間,切口小患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn),患者恢復(fù)較開(kāi)放式手術(shù)快,優(yōu)勢(shì)明顯。但是在初期由于手術(shù)熟練度還不夠,也有增加體外循環(huán)時(shí)間等缺點(diǎn)。這種手術(shù)需要有一定的微創(chuàng)心臟外科的經(jīng)驗(yàn),還要具備腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ),所以需要一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

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