一次性根治高位復雜肛周膿腫術式探討

李建立

(北京石景山醫(yī)院外科,北京,100043)

高位復雜肛瘺涉及直腸環(huán),切斷直腸環(huán)容易產生肛門失禁,而不切斷直腸環(huán)又難以徹底治愈肛瘺。故高位復雜肛瘺是肛腸科的疑難病癥。尤其以多次復發(fā)的肛瘺為甚[1]。如何徹底治愈高位復雜肛瘺而又不產生嚴重的并發(fā)癥成了肛腸科醫(yī)師研究的重點[2]。本院2003年1月～2007年5月期間采用低位切開、高位引流的手術方法治療高位肛周膿腫,取得了良好的手術效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

本組高位復雜肛周膿腫患者200例,術前均經肛門指診及直腸B超確診。其中男135例,女65例。年齡 22～65歲,平均年齡(45.2±1.5)歲,病程1～10 d。所有患者均為首次發(fā)病,而已經形成肛瘺反復發(fā)作的病例不在討論范圍。

采用骶麻或鞍麻的麻醉方法,患者呈左側sims體位。為患者肛門內填塞1塊紗布,從膿腫波動最明顯處穿刺抽膿。準備1支針管,內抽取1∶1的亞甲藍與2%的雙氧水混合液。待抽到膿液后更換針管,注入混合液2～5 mL。稍后取出紗布,檢查紗布上如有藍染,則可見肛門內藍染之內口;如無藍染,則左手食指伸入肛門內,按壓齒線處可能的內口,同時右手按壓肛門外的膿腫,在插入肛門鏡觀察齒線區(qū)有無藍染的肛竇。

2 結 果

2.1 術中患者情況

本組200例中有126例均可在齒線區(qū)見到藍染的肛竇,55例可在齒線處觸及硬接或凹陷,檢出有明確內口181例,只有19例在齒線處未檢出任何提示。有明確內口的181例患者中172例均放射狀切開膿腔,傷口向外超過膿腔0.5 cm,向內至距肛緣1.5 cm(外括約肌皮下部邊緣),在從內口上緣0.5 cm垂直于內括約肌切開膿腔,鈍性分離膿腔間隔,此操作在肛提肌平面以下,此時用血管鉗鈍性分離進入所波及的骨盆直腸間隙或直腸后間隙。引出膿液后,放入蘑菇頭引流管,固定于肛周皮膚。如波及對側骨盆直腸間隙形成馬蹄形肛周膿腫,則在肛周對側切口鈍性分離使兩側相同亦放入蘑菇頭引流管引流。創(chuàng)腔內不搔刮,膿腔內壞死組織不予清除。修建創(chuàng)緣為V型,創(chuàng)緣及基底部注射長效止痛劑(1∶1亞甲藍與2%利多卡因混合液),肛內放置太寧拴1枚,肛內和創(chuàng)口放置明膠海綿及凡士林油紗條(中央放置尿管排氣)。塔行紗布包扎,丁子帶固定。

另外9例無明顯肛周局部表現,其中5例為直腸黏膜下膿腫,4例為高位膿腫(尚未波及地位肛周間隙)。其中5例直腸黏膜下膿腫,通過肛門,從內口向上縱行切開膿腔引流。另外19(未檢出明確內口)例和4例高位膿腫于對應部位弧形切開肛周皮膚,血管鉗鈍性分離進入所波及的骨盆直腸間隙或直腸后間隙。引出膿液后,放入蘑菇頭引流管,固定于肛周皮膚。電刀燒灼4例檢出的明確內口至黏膜下,范圍0.5～1.0 cm。

200例患者均治愈出院,住院5～17 d,平均11.5 d。術后無傷口出血、肛門失禁及肛管瘢痕狹窄等并發(fā)癥。本文200例隨診1～3年有5例成瘺。

3 討 論

現代醫(yī)學認為:肛瘺和肛周膿腫肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段,急性期為肛周膿腫,慢性期為肛瘺。肛瘺是肛周膿腫發(fā)展的一種結局[3]。本文研究的重點是:及時一次性根治高位復雜肛周膿腫,將肛周間隙化膿性感染治愈于急性期,切斷肛周膿腫向肛瘺演變的道路,使其不發(fā)展成肛瘺。則如何徹底治愈高位復雜肛瘺而又不產生嚴重的并發(fā)癥就不成問題。

術中有如下幾個方面應該重點關注:①內口的尋找。雖然內口的查找具有一定的困難,但也不是無跡可尋,可根據內口的充血、硬結狀態(tài),再結合探針即可準確找到內口。為進一步增加尋找內口的可能性與準確性[4],我們在膿腔內注入1∶1的亞甲藍混合液,再利用雙氧水產生的氣體來達到沖開內口致使內口藍染的目的。②切口應該足夠大[5]。切口的大小應該超過膿腔,并修剪創(chuàng)緣使傷口成V形,以利充分引流。需要注意的是,有時候,膿腔內會有間隔,而間隔中可能含有豐富的血管,因此不能強行撕裂。③術中盡量保護膿腔壁。膿腔壁有阻止炎癥擴散的屏障作用,如不予保護,則可使炎癥擴散。因此手術的過程中,應在盡量保護膿腔壁的同時再清除炎癥組織。④將肛門括約肌的損傷減少到最低程度[6]。術中近端切口距離肛緣要大于1.5 cm及切至外括約肌皮下部邊緣,根據Shafik三肌攀學說:切斷三肌攀中的任何一攀均不影響肛門的自制功能。⑤注意術中止血[7]。術中膿腔內出血,予凡士林油紗填塞即可。我們在手術過程中對于發(fā)現的黏膜部的出血均不予結扎,而是在肛內壓迫創(chuàng)面及保護創(chuàng)面上放置太寧栓兩枚及明膠海綿。如此即有良好的止血作用。⑥術后換藥的問題。術后高位間隙的膿腔每日通過蘑菇頭引流管用滅滴靈注射液反復沖洗至流出液體清亮。視膿液多少及創(chuàng)腔情況于蘑菇頭引流管四周盡量填塞凡士林油砂紗或利凡諾紗條。直到高位膿腔愈合將引流管頂出到肛提肌以下平面。⑦成瘺的問題。本文中有5例分別于半年后和1年后成瘺。均為原部位低位肛瘺,其中2例為弧形切開肛周皮膚至高位膿腔引流的病例,3例為未檢出明確內口的病例。

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