吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)治療環(huán)狀混合痔123例臨床療效觀察

貝立民

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科,云南昆明,650101)

環(huán)狀混合痔是內(nèi)痔和混合痔累及肛管的環(huán)周,是痔瘡較重的表現(xiàn),多見于肛門松弛的老年人、女性及體弱多病者[1]。本院2007年6月～2010年6月應(yīng)用吻合器行“痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)”(PPH)治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔 123例,取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

本組患者共 123例,男 86例,女37例,年齡20～76歲,平均(43.2±1.4)歲。痔核脫出 3 d～31年。其中Ⅲ期患者92例,Ⅳ期患者31例,伴有肛乳頭增生20例,肛裂12例,血栓16例。

患者先俯臥位,用1%利多卡因液8 mL準(zhǔn)確緩慢注入骶裂孔內(nèi)后轉(zhuǎn)截石位,消毒后用1%利多卡因液10 mL加0.25%布比卡因液10 mL行肛周局部肌肉麻醉,生效后再用吻合器中的擴(kuò)肛器擴(kuò)肛并固定透明擴(kuò)肛器,在縫扎器下用2-0胃腸吻合線,自3點(diǎn)位進(jìn)出針在齒線上2.5～3 cm行黏膜下荷包,在7、8點(diǎn)位黏膜穿出1針引出1線,退出縫扎器,將旋開到最大限度的吻合器頂端進(jìn)入荷包內(nèi),收緊3點(diǎn)荷包線并打結(jié),帶線器將3、8點(diǎn)位的荷包線自吻合器兩側(cè)孔穿出,兩線合并打結(jié)后,一邊向外牽引打結(jié)線,一邊旋緊吻合器至切割安全線內(nèi)。對女性患者消毒陰道及指套后用于觸摸陰道后壁是否光滑、完整。打開保險裝置,擊發(fā)吻合器,回旋1圈取出。檢查吻合口,有出血者用2-0胃腸吻合線,在出血點(diǎn)行“8”字縫合止血,取出擴(kuò)肛器。對脫垂較重者或嵌頓的痔或伴有血栓者再行外痔剝離或血栓剝離及內(nèi)痔結(jié)扎,術(shù)后肛內(nèi)塞入復(fù)方角菜酸酯栓1枚,吲哚美辛栓100 mg 1枚,剪輸液管約8 cm,頂端兩側(cè)剪2～3個側(cè)孔并用凡士林紗條放置肛內(nèi)至吻合口處。術(shù)后12～24 h換藥時拔除。術(shù)后預(yù)防感染治療3～4 d,自配中藥或用金玄痔科熏洗劑坐浴。住院4～7 d出院,平均住院5 d。門診定期復(fù)查,隨訪1～6個月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

123例手術(shù)患者中,1例切割后吻合口釘合不完全部份黏膜游離,占0.81%,用2-0胃腸吻合帶針線行黏膜對端吻合。切下黏膜為不連續(xù)的弧形29例,占23.6%,94例為完整的圓柱形,其切下的黏膜帶有少許肌肉及脂肪組織。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

2.2.1 尿潴留:術(shù)后當(dāng)天急性尿潴留28例,占22.76%,予導(dǎo)尿并留置尿管24 h后恢復(fù)正常排尿。5例患者術(shù)后第2天由于肛門脹痛出現(xiàn)排尿困難,占4.07%,每天換藥時予吲哚美辛栓100 mg塞入肛內(nèi)止痛以緩解肌肉痙攣,連續(xù)3 d后,小便通暢恢復(fù)正常。

2.2.2 出血:術(shù)中吻合口滲血21例,占 17%,用2-0胃腸吻合帶針線行8字縫合。術(shù)后3例,占2.4%,2～5 d大便努力大量便血在局麻下行8字縫合止血,術(shù)后2例,占1.6%,第12～15天吻合口鈦釘脫落大量便血,局麻下見鈦釘外露,吻合口滲血,將鈦釘取出,2-0胃腸吻合線8字縫合。

2.2.3 肛門疼痛:單純PPH術(shù)后疼痛輕微,不需處理。加用外剝內(nèi)扎術(shù)者疼痛12例,占9.75%,給予杜冷丁100 mg加用0.9%生理鹽水48 mL靜脈給藥4 mL/h后緩解。

2.2.4 其他:術(shù)后當(dāng)日下腹墜脹劇烈79例,占64.22%,予腹部熱敷后緩解。術(shù)后5例感惡心,占4%,予胃復(fù)安10 mg肌注后消失。

2.3 療效

123例患者平均住院5 d(4～7 d),隨訪6個月,其中2例肛門感覺性失禁,1周后恢復(fù)正常;3例吻合口狹窄,2例經(jīng)擴(kuò)肛后消失,1例2個月后在局麻下取出吻合口處鈦釘2枚,且在狹窄處行松解術(shù)。6個月后,123例患者臨床癥狀消失,無復(fù)發(fā)。

3 討 論

PPH術(shù)將直腸下端松弛的黏膜及下層組織用吻合器一次切除并吻合,使脫垂的肛墊提升到原來的解剖及生理位置,阻斷了痔組織的血供,從而逐漸使痔組織縮小。對于Ⅲ及Ⅳ期的環(huán)狀混合痔[2-3],用PPH術(shù)不能將較大的脫垂在外的痔向上拉回,故采用外剝內(nèi)扎術(shù)及血栓剝離術(shù)進(jìn)行補(bǔ)充。因此PPH治療環(huán)狀混合痔不侵犯肛管組織、齒線及皮膚,保留了肛墊及齒線的完整性。故術(shù)后疼痛明顯減輕,對氣、液的分辨能力不受影響[4]。

PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔脫垂的療效與荷包位置、深度、數(shù)量,擊發(fā)吻合器前牽拉荷包線的力度均有關(guān)[5-6]。荷包縫合的位置應(yīng)在齒線上2.5～3.0 cm。過低,損傷肛墊及齒線,導(dǎo)致疼痛及影響肛門的精細(xì)。過高,拉升肛墊不足,手術(shù)效果差。荷包的數(shù)量:均采用單荷包,并在對應(yīng)面行1/3個荷包引出一線,切下的組織完整,手術(shù)簡便。牽引線的力度應(yīng)適中,過輕,切下黏膜組織寬度不足。過重,切下黏膜所帶肌層組織較多。荷包的深度應(yīng)在直腸黏膜下層[7],過淺易造成荷包線撕裂黏膜致切割吻合不全,過深易損傷腸壁,形成腸瘺或女性的直腸陰道瘺。在術(shù)中退出擴(kuò)肛器時要檢查吻合口是否完整,有無出血,如有活動性出血,要對出血點(diǎn)行8字縫合止血。

[1]苗大興.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,29(3):26.

[2]黃 海.PPH治療混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(19):110.

[3]劉永強(qiáng),周文喜,姚學(xué)仁,等.63例重度痔吻合器痔上黏膜切術(shù)治療體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(12):103.

[4]傅傳剛.重視PPH在痔治療中的原理應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(6):436.

[5]李春雨,聶 敏,王軍艾.吻合器痔固定術(shù)521剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(3):44.

[6]姬清華,程海玉,張汝一,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔和嵌頓性痔臨床觀察[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(2):190.

[7]謝桂生,梁 弛,李 霖.吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(20):95.