結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的處理策略

陳 鵬,楚心策,劉 煜,唐 敏

(湖南省岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院普外科,湖南岳陽(yáng),414000)

2000 WHO腫瘤學(xué)分類[1]對(duì)胃腸道癌前病變及癌的診斷名稱、定義和標(biāo)準(zhǔn)做了一些新的規(guī)定,“上皮內(nèi)瘤變”這一術(shù)語(yǔ)被用來(lái)表示上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性改變,以取代既往使用的“異型增生”“原位癌”等術(shù)語(yǔ)。這一概念在國(guó)內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用。但在臨床實(shí)踐中如何正確理解和使用這一診斷術(shù)語(yǔ),如何依據(jù)這一診斷術(shù)語(yǔ)對(duì)病人做出適宜的處理等方面尚未取得一致的意見[2-6]。本院病理科自2009年9月開始廣泛使用“結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變”這一診斷術(shù)語(yǔ),至2010年7月共收治活檢診斷為“結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變”56例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月至2010年7月本院共收治經(jīng)內(nèi)鏡活檢診斷為“結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變”56例,其中男31例,女25例,年齡 18～83歲,平均 56歲。病變位于升結(jié)腸6例,橫結(jié)腸2例,降結(jié)腸4例,乙狀結(jié)腸12例,直腸32例。

1.2 處理方式

56例均接受了內(nèi)鏡檢查及活檢、直腸指檢。臨床診斷為結(jié)直腸癌42例,腺瘤癌變3例,腺瘤10例,腺瘤難以排除癌變1例。臨床診斷為癌的45例,經(jīng)術(shù)前評(píng)估[7],1例發(fā)現(xiàn)肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,經(jīng)再次活檢證實(shí)為癌后保守治療,病變位于低位直腸,保肛沒有把握的5例,4例經(jīng)2～6次內(nèi)鏡或切取組織活檢為癌后手術(shù),1例經(jīng)3次內(nèi)鏡活檢仍為上皮內(nèi)瘤變,在麻醉下切取組織2次送快速病檢仍為上皮內(nèi)瘤變,而行經(jīng)肛腫瘤局部切除,余39例未再活檢直接開腹手術(shù),行腫瘤姑息性切除6例,根治性切除34例,單純剖腹探查1例,剖腹探查取活檢2例。臨床診斷為腺瘤的10例,2例腫瘤較大,選擇了開腹手術(shù),1例行了腸段切除術(shù),1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬融合,臨床診斷腺瘤癌變,行了根治性切除手術(shù),余8例內(nèi)鏡下切除2例,經(jīng)肛門腫瘤局部切除6例。臨床診斷為腺瘤難以排除癌變的1例,病變位于結(jié)腸肝曲,約4 cm×4 cm×4 cm大小,阻塞腸腔,內(nèi)鏡下難以看到病變?nèi)?行了開腹手術(shù),術(shù)中也難以排除癌變,行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié) 果

臨床診斷為癌的45例,除1例單純剖腹探查未能做出最后的病理診斷外,余44例經(jīng)多次活檢或手術(shù)證實(shí)為腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并血吸蟲卵肉芽腫1例,腺瘤癌變侵及黏膜下層2例,腺癌侵及肌層漿膜層,或有鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯者41例,8例并有肝臟或腹腔轉(zhuǎn)移,21例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床診斷為腺瘤的10例,除1例內(nèi)鏡下切除后病檢為腺瘤癌變,邊緣難以評(píng)估,而補(bǔ)行根治術(shù),術(shù)后大體標(biāo)本未見腫瘤局部殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,余9例均為腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變,術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)質(zhì)硬融合的1例,淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生。

臨床診斷為腺瘤難以除外癌變的1例,術(shù)后病檢為結(jié)腸絨毛管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

3 討 論

上皮內(nèi)瘤變?cè)谙到y(tǒng)腫瘤的診斷中,用來(lái)表示上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性病變,包括組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)兩方面的異常。組織結(jié)構(gòu)異常指細(xì)胞排列紊亂,極向消失,細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則,深染,核質(zhì)比例增高和核分裂活性增加。并根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常的程度,將其分為低級(jí)別和高級(jí)別。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮的下半部,相當(dāng)于原來(lái)診斷的輕度和中度異型增生;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部及全層,相當(dāng)于原來(lái)診斷的重度異型增生和原位癌[8-9]。但在結(jié)直腸,具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變,如局限于上皮內(nèi)而未穿透黏膜肌層侵犯黏膜下層,并沒有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)[10-11],因而也歸類于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。而結(jié)直腸癌被定義為“結(jié)腸或直腸的上皮性惡性腫瘤,在這一部位只有腫瘤透過(guò)黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層時(shí),才視為惡性[1]?！笨梢?結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變是結(jié)直腸癌的癌前病變。包括腺瘤、腺瘤病、幼年性息肉病、黑斑息肉綜合征及炎癥性腸病相關(guān)的異型增生及過(guò)去診斷的原位癌、黏膜內(nèi)癌[12-13]。

對(duì)結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的治療,由于其幾乎沒有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),如為孤立或散發(fā)的病灶,局部完整切除即已足夠[14],如為腺瘤病或其他疾病相關(guān)的上皮內(nèi)瘤變,則應(yīng)同時(shí)兼顧原發(fā)病的治療[13]。

但在臨床應(yīng)用過(guò)程中,作者發(fā)現(xiàn)許多活檢診斷的上皮內(nèi)瘤變大都已是癌。本組56例中,除1例未做出最后的病理診斷外,44例經(jīng)再次活檢或手術(shù)證實(shí)為癌。師英強(qiáng)等[3]報(bào)告83例結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中95.2%術(shù)后證實(shí)為癌,陳利文等[5]報(bào)告73個(gè)結(jié)直腸低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中39.7%術(shù)后證實(shí)為癌,而89個(gè)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中89.9%術(shù)后證實(shí)為癌。

結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的診斷已明確病變?yōu)榻Y(jié)直腸上皮來(lái)源的腫瘤性病變。而結(jié)直腸上皮來(lái)源的腫瘤性病變以是否浸潤(rùn)至黏膜下層,分為上皮內(nèi)瘤變和癌,由于活檢不能觀察腫瘤的浸潤(rùn)深度[15],因而難以做出癌的診斷,而只能診斷為上皮內(nèi)瘤變[5],由此可見活檢診斷的上皮內(nèi)瘤變其實(shí)包括了上皮內(nèi)瘤變和部分癌。

因此,對(duì)活檢診斷的上皮內(nèi)瘤變,首先應(yīng)明確病變的浸潤(rùn)深度,區(qū)分其是真正的上皮內(nèi)瘤變,還是已經(jīng)是癌。內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)病變的外觀判斷病變黏膜下浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性達(dá)91%～98%[16-17]。本組經(jīng)活檢或手術(shù)證實(shí)的55例中除1例病變較大,內(nèi)鏡下難以觀察到病變的全貌,1例在血吸蟲病基礎(chǔ)上發(fā)生,1例腺瘤癌變僅浸及黏膜下層,余52例均根據(jù)腸鏡下的表現(xiàn)做出了正確的診斷。故內(nèi)鏡診斷的上皮內(nèi)瘤變,應(yīng)視為良性腫瘤,按病變的大小、部位、基礎(chǔ)疾病,選擇適宜的處理方式[18-20]。而對(duì)內(nèi)鏡診斷的癌或難以明確病變性質(zhì)者,如病變位于結(jié)腸或肯定能保留肛門的直腸,經(jīng)術(shù)前評(píng)估,如腫瘤能夠切除應(yīng)直接按癌處理[21-22],如病變已擴(kuò)散轉(zhuǎn)移需給予放化療等姑息性治療,則應(yīng)反復(fù)取活檢證實(shí)診斷。本組有1例乙狀結(jié)腸腫瘤,已有肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,經(jīng)再次活檢證實(shí)為癌后保守治療。對(duì)病變位于低位直腸,保留肛門沒有把握的,一定要有病理診斷,才能手術(shù)[21]。本組5例,4例經(jīng)2～6次內(nèi)鏡活檢或切取活檢才明確診斷,1例經(jīng)3次內(nèi)鏡活檢2次切取活檢,仍未能明確診斷,直至病變完整切除才證實(shí)為癌,文獻(xiàn)報(bào)道[21]尚有8次活檢才明確診斷的。對(duì)于這類臨床高度懷疑為癌而活檢難以證實(shí)的病變,如病變較小可行局部完整切除,送病理檢查。如病變較大難以局部完整切除的,應(yīng)在做好根治術(shù)的準(zhǔn)備下,在麻醉下于可疑部位深切至肉眼觀正常的組織送病檢,以提供病變浸潤(rùn)深度的參考[22],指導(dǎo)進(jìn)一步處理。

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