惡性血液病醫(yī)院感染臨床及耐藥性分析

楊曉煜，張梟然

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

惡性血液病患者由于疾病原因，機(jī)體免疫功能缺陷以及化療和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，使其醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，成為血液病最常見的死亡原因之一。為了探討惡性血液病患者醫(yī)院感染的發(fā)病率、易感因素、感染好發(fā)部位以及病原微生物的分布、耐藥情況，我們對(duì)106例次惡性血液病患者合并醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2008年9月～2010年9月在我科住院治療的所有惡性血液病患者合并醫(yī)院感染的共106例次，均符合血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男56例次、女50例次，年齡19～78歲、平均56．8歲?；颊呔o予化療或免疫抑制治療，在治療期間或化療間歇期合并醫(yī)院感染，其診斷符合醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．2 觀察指標(biāo) 對(duì)106例次患者根據(jù)感染部位進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，采取咽拭子、新鮮痰液、血液、中段尿、大便等連續(xù)培養(yǎng)3次以上，2次檢測結(jié)果相同者定期給予血常規(guī)、胸片和(或)胸部CT檢查。對(duì)106例次患者有關(guān)的臨床資料(包括患者一般資料、原發(fā)病的種類、發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)血象、感染部位、致病菌培養(yǎng)等)進(jìn)行分析。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)院感染發(fā)生率與病種分布 同期住院的215例次惡性血液病患者中發(fā)生醫(yī)院感染106例次，感染率49．3%。其中急性白血病(AL)感染率為65．4%(68/104)，非霍奇金淋巴瘤(NHL)為47．2%(17/36)，多發(fā)性骨髓瘤(MM)為 34．4%(11/32)，骨髓增生異常綜合征(MDS)為33．3%(5/15)，慢性粒細(xì)胞白血病(CML)為18．2%(2/11)，慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)為20．0%(2/10)，巨球蛋白血癥(WM)為14．3%(1/7)。

2．2 醫(yī)院感染相關(guān)因素 老年患者(≥60歲)感染率為39．8%(39/98)，非老年患者為 57．3%(67/117)，P ＜0．05;住院 0 ～7 d者感染率為 25．0%(12/48)，8～14 d者為38．5%(25/65)，15～30 d者為61．1%(33/54)，＞30 d者為 75%(36/48)，P ＜0．05;白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0．5×109/L者29例次，均為醫(yī)院感染患者(100．0%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0．5 ～4．0)×109/L者感染率為47．2%(58/123)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4．0 ×109/L 者為 30．2%(19/63)，P ＜0．05。

2．3 感染部位 呼吸道感染最為常見，共62例次(占58．5%)，其次為消化道 19 例次(占 17．9%)，血液系統(tǒng) 10例次(占 9．4%)，肛周 6例次(占5．7%)，尿路4 例次(占3．8%)，中心靜脈導(dǎo)管3 例次(占2．8%)，皮膚黏膜及其他2例次(占1．9%)。

2．4 病原菌構(gòu)成 106例次醫(yī)院感染者住院期間送檢各種培養(yǎng)(咽拭子、痰、血液及大、小便)共385件，檢出致病菌89株，其中革蘭氏陰性桿菌58株(65．2%)，包括大腸埃希菌22株、肺炎克雷伯菌13株、銅綠假單胞菌10株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、陰溝腸桿菌5株、鮑曼不動(dòng)桿菌2株;革蘭氏陽性菌25株(28．1%)，包括金黃色葡萄球菌12株、表皮葡萄球菌8株、腸球菌5注;真菌6株(6．7%)，均為白色假絲酵母菌。

2．5 細(xì)菌的耐藥性分析 在大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌的菌株檢出率為40．9%，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為38．4%，對(duì)第3代頭孢菌素耐藥率分別為52．7%、33．6%，對(duì)氨芐西林耐藥率分別為84．2%、68．4%，均未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥株。銅綠假單胞菌中泛耐藥菌株檢出率為30%，對(duì)亞胺培南耐藥率為45．4%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在所有葡萄球菌株中占15%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的革蘭陽性球菌。

3 討論

惡性血液病患者由于粒細(xì)胞趨化作用和吞噬功能降低及免疫功能異常，使此類人群成為醫(yī)院感染的高危易感人群，因?yàn)槟壳皩?duì)其治療仍以化療為主，化療方案中含有細(xì)胞毒藥物、激素和免疫抑制劑，不僅可以使粒細(xì)胞數(shù)量減少、功能障礙、黏膜損傷，也可以抑制機(jī)體免疫反應(yīng)［2］，其中激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏及免疫抑制等作用，長期應(yīng)用會(huì)抑制免疫細(xì)胞間的信息傳遞，強(qiáng)烈抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，使大顆粒淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的殺傷活性下降等，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生［3］。

本組資料中惡性血液病患者發(fā)生院內(nèi)感染的AL發(fā)病率高，除與化療相關(guān)外，也和AL在惡性血液病中所占比例較高相關(guān)，所以降低化療后醫(yī)院感染，對(duì)提高白血病患者的生存率尤其關(guān)鍵。本研究粒細(xì)胞缺乏癥患者100%發(fā)生醫(yī)院感染，這與多次化療或較強(qiáng)方案化療導(dǎo)致嚴(yán)重骨髓抑制有關(guān)，是發(fā)生院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素之一。住院時(shí)間長與醫(yī)院感染互為因果關(guān)系［4］，住院時(shí)間越長，暴露機(jī)會(huì)增多，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性越大，醫(yī)院感染率隨住院時(shí)間延長而逐漸增高。本組資料還顯示，感染部位以呼吸道最常見，這與化療后患者全身及呼吸道局部免疫功能明顯下降，定植于口咽部的細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)化療藥物、免疫抑制劑對(duì)呼吸道纖毛黏液系統(tǒng)及纖維素等細(xì)菌清除系統(tǒng)均有一定程度的破壞作用相關(guān)。此外，和普通血液病房空氣清潔度差，細(xì)菌氣溶膠的吸入及口咽部滅菌困難，白血病細(xì)胞浸潤等原因造成支氣管機(jī)械阻塞也有關(guān)［5］。隨著中心靜脈置管術(shù)的廣泛開展和應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率增加，本組導(dǎo)管相關(guān)性感染占2．8%。根據(jù)以上特點(diǎn)，做好醫(yī)院感染的預(yù)防措施，健全科學(xué)的感染管理制度，優(yōu)化病房內(nèi)外環(huán)境，加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，使其自覺配合執(zhí)行預(yù)防感染措施，減少探視及陪護(hù)，從而減少空氣中病原菌含量，避免交叉感染，是降低院內(nèi)感染的重要措施。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度，盡量減少侵入性治療措施的實(shí)施，并認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理。

本研究細(xì)菌學(xué)檢查表明，醫(yī)院感染主要致病菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等多見，對(duì)于早期作出經(jīng)驗(yàn)性治療，及時(shí)控制感染，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生提供依據(jù)。但由于廣譜抗生素的使用增加，細(xì)菌耐藥性增加，廣譜抗菌藥物的廣泛使用是導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素之一［6］。本組產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為 40．9%、38．4%，MRSA為15%。大腸埃希菌和克雷伯菌屬均為條件致病菌，易產(chǎn)生ESBLs，從而對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥;銅綠假單胞菌因其產(chǎn)ESBLs、藥物作用靶點(diǎn)的改變、酶的修飾鈍化作用、外膜通透性降低和主動(dòng)泵出作用，使其耐藥機(jī)制復(fù)雜。本組泛耐藥的銅綠假單胞菌占30%，對(duì)亞胺培南耐藥率為45．4%。所以，為了減少病原菌耐藥率的增加，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)感染并確定感染部位，降低感染率，定期對(duì)患者的血液、痰液、大便、小便及咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床分離菌株的耐藥譜選擇用藥，避免由于抗菌藥使用不當(dāng)造成醫(yī)院感染。

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