負壓封閉引流在上肢大面積深度熱壓傷創(chuàng)面延期修復中的應用

王 強，趙玉玲，朱典勇

上肢大面積深度熱壓傷多發(fā)生在高溫機器滾軸擠壓之后，既有擠壓損傷又伴有高溫熱力損傷，部分還合并撕脫或血管損傷，損傷嚴重且復雜，致殘率高，修復困難。常用的創(chuàng)面修復方法有一期修復及延期修復，一期修復方法指清創(chuàng)后立即用植皮或皮瓣修復創(chuàng)面；延期修復方法指一次或多次清創(chuàng)后視情況后期行植皮或皮瓣修復創(chuàng)面，各有優(yōu)缺點。因深度熱壓傷壞死廣泛且深在，首次清創(chuàng)很難徹底清除壞死組織，如立即用植皮或皮瓣修復創(chuàng)面往往導致植皮成活不良或皮瓣下感染，一期修復成功率不高。采用延期修復清創(chuàng)后可通過換藥逐漸清除創(chuàng)面壞死組織是優(yōu)點，但創(chuàng)面無法立即覆蓋導致間生態(tài)組織進行性壞死，感染，護理及換藥工作量大，功能喪失明顯。2007-04～2010-02筆者所在科對9例上肢大面積深度熱壓傷采用延期修復，以負壓封閉引流（VSD）處理清創(chuàng)后創(chuàng)面，分期采用植皮結(jié)合腹部帶蒂超薄皮瓣修復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上肢大面積深度熱壓傷創(chuàng)面9例，男7例，女 2 例；年齡 19～37 歲，平均（23±6）歲。 均為高溫機器滾軸擠壓。急診入院6例，均在3 d內(nèi)手術(shù)，其余3例入院時間為傷后7～27 d，合并不同程度創(chuàng)面溶痂及感染。術(shù)前給予2～3次換藥后手術(shù)。9例患者創(chuàng)面最大面積56 cm×32 cm，最小面積28 cm×8 cm，均有不同程度的手指、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等深部組織受累。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全麻，切除壞死的皮膚及皮下組織，盡可能清除完全壞死的深部組織，間生態(tài)的組織給予保留，清創(chuàng)后創(chuàng)面大，皮瓣難以完全覆蓋，因深部組織外露及保留間生態(tài)組織，植皮難以成活，遂以帶有多根引流管的VSD敷料覆蓋全部創(chuàng)面，外以半透膜封閉，術(shù)后以負壓持續(xù)吸引創(chuàng)面滲出液，于術(shù)后7～10 d拆除VSD敷料，觀察肉芽生長情況，肉芽組織生長良好區(qū)域行中厚皮片移植，5例創(chuàng)面全部植皮封閉，其余4例肉芽創(chuàng)面植皮后腕部及手部殘留肌腱骨質(zhì)外露創(chuàng)面，再次VSD敷料覆蓋，負壓吸引7～12 d后行腹部帶蒂超薄皮瓣修復。

2 結(jié)果

本組9例患者VSD后大部分區(qū)域肉芽組織形成良好，無明顯感染，肉芽創(chuàng)面植皮后修復效果滿意，植皮全部或大部成活，其中4例腕部及手肌腱骨質(zhì)外露創(chuàng)面后期補充行腹部帶蒂超薄皮瓣修復，皮瓣全部成活；無一例感染發(fā)生。隨訪43～380 d，植皮區(qū)域及皮瓣區(qū)域彈性色澤良好，無破潰。

3 討論

上肢熱壓傷常波及深部組織，清創(chuàng)不易徹底，創(chuàng)面修復仍屬難題，目前有一期修復及延期修復的方法。一期植皮修復多數(shù)難以成活，不宜采用，早期皮瓣修復成功率較高，功能恢復較好[1]，但皮瓣因供血范圍限制，難以修復大面積熱壓傷創(chuàng)面。筆者將VSD用于上肢大面積深度熱壓傷創(chuàng)面的延期修復。VSD由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的泡沫敷料，外觀似海綿，將VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，利用虹吸原理將創(chuàng)面的滲液吸到敷料里，敷料里帶有多根多孔的硅膠引流管，通過接頭匯集成一根引流管，可以連接負壓吸引。再利用生物透性薄膜粘貼在VSD敷料外面防止負壓吸引時漏氣，引流管連接負壓即可連續(xù)不斷將創(chuàng)面的滲液引流出去。有報道認為：持續(xù)的負壓吸引可使?jié)B出物和壞死組織被及時清除，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，防止感染擴散和毒素吸收，有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長，一次引流可以保持有效引流7 d以上，不需換藥。該方法應用于各類外傷創(chuàng)面修復后取得了理想效果[2-4]，用于燒傷修復報道較少。筆者經(jīng)觀察后認為，VSD用于上肢大面積深度熱壓傷清創(chuàng)后的創(chuàng)面的確有上述優(yōu)點，但應指出：①燒傷后尤其是熱壓傷創(chuàng)面壞死大多重于外傷創(chuàng)面，VSD不能代替手術(shù)清創(chuàng)，手術(shù)清創(chuàng)是去除壞死組織的主要手段，VSD不能去除大量的固態(tài)的壞死組織，對散在的液化的壞死清除作用較好，可作為手術(shù)清創(chuàng)后的有效補充；②負壓引流導致血漿蛋白及電解質(zhì)自創(chuàng)面丟失增加，應定期查血漿蛋白及電解質(zhì)，適當增加營養(yǎng)支持療法；③VSD刺激肉芽組織生長效果明顯，前提是基底具備有血運的軟組織，如基底廣泛的肌腱、骨組織外露則不能生長健康的肉芽組織，仍需及時的皮瓣手術(shù)修復，此類創(chuàng)面如過度依賴VSD培養(yǎng)肉芽植皮多不成功，最終造成肢體功能喪失。

上肢大面積熱壓傷創(chuàng)面延期修復要根據(jù)創(chuàng)面大小，深度及患者全身狀況合理的分次手術(shù)，其間要持續(xù)的觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)肉芽組織狀態(tài)決定植皮修復區(qū)域和皮瓣修復區(qū)域，植皮采用中厚皮，皮瓣以腹部帶蒂超薄皮瓣修復為佳，先修復面積大的區(qū)域，延期修復面積小的區(qū)域，以盡快封閉創(chuàng)面為原則，VSD處理延期創(chuàng)面較傳統(tǒng)的換藥方法有一定的優(yōu)勢，為大面積熱壓傷創(chuàng)面延期修復提供了一個較理想的選擇。

[1]田社民,劉鳳云.熱壓傷10例臨床分析[J].中華整形燒傷外科雜志,1993,9(1):20-21.

[2]裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2-5.

[3]Vig S.A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds[J].Br J Surg，2008,95(6):685-692.

[4]譚延斌，李 杭，潘志軍，等.負壓治療技術(shù)在急、慢性骨感染中的應用[J].中華外科雜志，2008,46(11):806-808.