胸部外傷的X線檢查分析

崔 紅

胸部在直接或間接的暴力下均可發(fā)生肺挫傷、撕裂傷、骨折等，嚴(yán)重者會危及患者生命。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地做出X線診斷，對減輕患者的痛苦、挽救患者生命有著非常重要意義。對胸部外傷的動態(tài)觀察有助于了解病變的吸收治愈過程，為臨床醫(yī)師提供可靠的診療依據(jù)?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院50例胸部外傷X線檢查資料報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-02～2010-06筆者所在醫(yī)院胸部外傷患者50例，男33例，女17例；年齡 14～71歲，平均 42.3歲。在所有患者中車禍傷14例，擠壓傷12例，拳擊及鈍器傷11例，跌傷11例，銳器傷2例。其大部分為合并傷，即在肺損傷的同時(shí)還伴有胸膜、骨骼等部位的損傷32例，肺不張3例，胸腔積液23例，液氣胸、皮下氣腫7例，縱隔氣腫2例、血腫1例，肋骨骨折35例，胸骨骨折、肩胛骨骨折各1例，胸椎骨折伴截癱3例，腹腔臟器破裂3例。

1.2 方法 均經(jīng)醫(yī)用X線數(shù)字?jǐn)z影系統(tǒng)（DR）常規(guī)胸部拍片，管電壓 72～85 kV，管電流 300 mA，曝光時(shí)間 0.2 s，距離180 cm。個(gè)別加照斜位或膈下肋骨位。

2 結(jié) 果

2.1 肺內(nèi)X線表現(xiàn)

2.1.1 肺挫傷 肺挫傷于外傷后0.5～24 h出現(xiàn)，可有肺紋理增粗，表現(xiàn)為受傷肺野內(nèi)局限性或彌漫性肺紋理增多增粗，粗細(xì)不一的邊緣模糊的長條狀陰影。多發(fā)斑點(diǎn)狀陰影，表現(xiàn)為1～3 cm大小，密度較低，邊緣大部分清楚的斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀影。一般于傷后2.5～7 h出現(xiàn)。斑片狀致密陰影系上述病灶融合而成，似炎癥浸潤，出現(xiàn)較晚，一般在12 h以后出現(xiàn)。大片狀實(shí)變，系斑片狀病灶融合而成，似肺葉實(shí)變，多數(shù)跨肺葉，一般在傷后12～24 h出現(xiàn)。這些征象的出現(xiàn)分布與胸廓受傷部位有關(guān)，與肺葉、肺段解剖結(jié)構(gòu)無關(guān)。病變一般3～10 d吸收。

2.1.2 肺撕裂傷 開始常表現(xiàn)為大片狀實(shí)變，圓形或類圓形陰影，之后其中央可呈束狀空腔，腔壁可光整或不規(guī)則狀，腔內(nèi)有氣液平面。一般于傷后6 h內(nèi)出現(xiàn)。

2.1.3 肺血腫 血腫形態(tài)呈腫塊狀，邊緣尚清楚，可有分葉，密度不均，周圍部分略高于中心，肺血腫出現(xiàn)較晚，常于數(shù)天后出現(xiàn)。通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步吸收，約0.5～1年方能完全消失?？闪粝律僭S線條狀瘢痕。

2.1.4 肺不張 多發(fā)生于患側(cè)下葉肺段，也可發(fā)生于對側(cè)肺葉，多在傷后2～3 d出現(xiàn)。

2.2 肺外X線征象

2.2.1 骨折 肋骨骨折較常見，其中第3～10肋骨骨折多見，以肋骨后端及弓部最常見。骨折多為橫斷形，亦有斜形，也可為多發(fā)性骨折，嚴(yán)重者兩側(cè)肋骨均發(fā)生多發(fā)性骨折合并其他部位骨折。可伴有錯(cuò)位，某些錯(cuò)位不明顯者易漏診，需結(jié)合透視多軸位觀察。個(gè)別病例可有鎖骨、胸骨、肩胛骨骨折，較為少見。

2.2.2 胸腔積液、氣胸及液氣胸 在胸部外傷中，除了肺和肋骨損傷外胸膜損傷最為突出。主要表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸及液氣胸，患側(cè)X線片肺野高度透亮，內(nèi)無肺紋理走向，可見肺受壓緣。這種病例最適宜的檢查是采取立位攝片。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)在胸膜損傷中以胸腔積液吸收較慢，約22 d左右，部分吸收不完全而表現(xiàn)為胸膜肥厚。

2.2.3 縱膈氣腫、血腫 外傷性縱膈氣腫發(fā)生于胸部閉合傷。由于壓力突變，肺、氣管、支氣管或食管破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)內(nèi)，形成肺間質(zhì)氣腫。氣體再經(jīng)間質(zhì)沿血管及支氣管進(jìn)入縱膈，形成縱膈氣腫。氣體可上升到頸部軟組織中，形成皮下氣腫。X線表現(xiàn)為沿縱膈兩側(cè)邊緣有條狀透光帶，在心影兩旁特別明顯。側(cè)位片見氣體位胸骨后，將縱膈胸膜推移向后，呈線條狀影?？v膈血腫見于胸部擠壓傷，少量出血可無異常X線表現(xiàn)。大量出血X線表現(xiàn)：縱膈局部均勻軟組織腫塊影向肺野突出。

2.2.4 氣管或支氣管斷裂 在胸部閉合傷及穿入傷，往往伴有縱膈其它臟器的破裂，病情比較嚴(yán)重，氣管及支氣管裂傷比較少見。氣管裂傷常發(fā)生在近隆突處，而支氣管裂傷大多在主支氣管離隆突1～2 cm處。成年人常并發(fā)第1～3肋骨前段骨折，兒童由于胸廓彈性較好，可無骨折現(xiàn)象。最常見的X線表現(xiàn)為氣胸，多為張力性，并有縱膈及皮下氣腫。而無胸腔積液時(shí)為氣管支氣管裂傷的重要征象。撕裂的支氣管斷端如有移位，可出現(xiàn)透光的支氣管腔成角變形，甚至明顯的中斷，如增加曝光條件攝片或CT檢查，則征象顯示更為清楚。較晚期可引起支氣管阻塞及肺不張。

2.2.5 外傷性膈疝 由于橫膈破裂，腹腔器官通過裂口進(jìn)入胸腔形成膈疝。由于右側(cè)橫膈下肝臟的保護(hù)作用，外傷性膈疝90%以上發(fā)生在左側(cè)，通常累及橫膈的中央或后部。X線表現(xiàn)傷側(cè)橫膈面部分消失或不能見到，在胸腔內(nèi)可見含氣的胃腸影，其中有的可見氣液面。有時(shí)須用消化道鋇餐檢查才能作出診斷。

3 討 論

各種原因引起的胸外傷因其沖力自胸壁向肺內(nèi)傳導(dǎo)產(chǎn)生肺挫傷，造成肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管充血、水腫、通透性增高、血管擴(kuò)張甚至破裂出血。肺泡上皮細(xì)胞損害可使?jié)B液進(jìn)入肺泡腔，致?lián)Q氣功能受限，局部組織缺氧加重毛細(xì)血管的損傷，出現(xiàn)滲出性改變，既減少功能殘氣量，又阻止肺泡血氧交換加重缺氧[1]，從而在X線平片上表現(xiàn)為肺紋理增多增粗、輪廓模糊及散在的和廣泛的斑片狀陰影；云霧狀密度增高影則是由于肺氣——血屏障功能障礙、缺氧造成肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加以及肺表面活性物質(zhì)減少，使部分肺泡萎縮，體液及分泌物在肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)積蓄的結(jié)果[2]。

肺挫傷的X線表現(xiàn)與傷情和傷后攝片時(shí)間早晚有關(guān)。多數(shù)于傷后胸片上即有陽性征象，部分病例早期可無異常，隨后才出現(xiàn)各種X線征象。經(jīng)動態(tài)觀察本組患者中肺挫傷吸收較快，一般于24～48 h開始吸收，吸收時(shí)間為3～10 d，與胸膜吸收時(shí)間基本一致，但肺內(nèi)損傷吸收一般不留痕跡，而胸膜損傷則吸收不完全，呈局限胸膜增厚或粘連。與其他報(bào)道，肺挫傷吸收時(shí)間2～17 d，創(chuàng)傷性濕肺吸收時(shí)間一般3～5 d，亦有延至1周以上者基本一致[3]。肺不張膨脹時(shí)間為7～10 d，而肺血腫吸收時(shí)間最長。因此病史提示有肺挫傷存在，筆者認(rèn)為應(yīng)密切注意病情變化及時(shí)進(jìn)行X線胸部攝片檢查是必要的。

輕度肺撕裂傷的X線片表現(xiàn)為滲出性病變或?qū)嵶冇?，肺撕裂傷和肺血腫及外傷性肺囊腫是較重胸部外傷的重要X線征象，其損害程度較肺挫傷重，產(chǎn)生機(jī)制為胸部創(chuàng)傷的沖擊力向肺內(nèi)產(chǎn)生交錯(cuò)應(yīng)力,或肺組織遭受類似爆炸性的高壓致肺組織發(fā)生撕裂傷[4]，肺實(shí)質(zhì)組織發(fā)生較大撕裂，氣體和血液溢入，肺組織彈性回縮。當(dāng)氣體、血液同時(shí)溢入裂隙時(shí)則表現(xiàn)為氣囊腫或液氣囊腫，當(dāng)血液充滿裂隙時(shí)，則表現(xiàn)為肺血腫，故肺氣囊腫及血腫為同一性質(zhì)病變，是診斷肺撕裂傷不同程度的X線具體表現(xiàn)。如果外傷累及縱膈及壁層胸膜則可產(chǎn)生縱膈及皮下氣腫等征象。

如肋骨骨折斷端刺傷臟層胸膜或撕裂傷較重波及臟層胸膜，均可使肺組織內(nèi)的氣體及血液通過裂口溢入胸腔，形成氣胸或血?dú)庑?；如波及壁層胸膜與縱膈胸膜時(shí)可出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫等一系列間接征象。間接征象可提示有肺撕裂傷的可能。

胸廓骨胳骨折占多數(shù)，較易發(fā)現(xiàn)和診斷。部分患者肋骨骨折經(jīng)復(fù)查或局部閱片后才發(fā)現(xiàn)。主要由于臨床檢查不仔細(xì)或患者昏迷檢查時(shí)無法合作，不能提供受傷部位，對輕微骨折閱片不夠詳細(xì)，造成遺漏。肺部和胸腔創(chuàng)傷性病變影像表現(xiàn)多樣且短期內(nèi)變化較大，短期復(fù)查或CT檢查對明確病變性質(zhì)有重要意義。另外對于外傷性心包積血、創(chuàng)傷性主動脈瘤、縱膈氣腫、外傷性膈疝較少見，X線片易忽視，但往往其病情嚴(yán)重，易危及生命，故應(yīng)及早選擇針對性的檢查手段，明確診斷。

總之，胸部外傷是胸部受到直接暴力或間接沖擊力的作用下，造成胸廓、胸膜、肺、縱膈（含心臟和大血管）、橫膈等的損傷。絕大多數(shù)是多部位多病變同時(shí)存在，影像學(xué)檢查能有效及時(shí)地了解胸部外傷所致的各種病變，為臨床治療方案的制定和處理提供可靠的影像依據(jù)。

[1]Alfano Gs,Hale HW.Pulmonary contusion[J].J Trauma,1965,5（6）:647.

[2]張志云，賈新平.肺實(shí)質(zhì)損傷的X線診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，1992，8（6）：347.

[3]楊效經(jīng)，錢學(xué)江，武 冰，等.胸部撞傷的X線診斷及動態(tài)觀察[J].實(shí)用醫(yī)技，2000，7（2）：81-82.

[4]周永生，張承惠，譚世奇，等.急性胸部外傷的X線表現(xiàn)[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2001，10(1)：8-10.