197例同期行心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的體外循環(huán)管理

王 春,谷天祥,房 勤,劉 波,毛乃惠,李 卓

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,沈陽(yáng) 110001)

對(duì)心臟瓣膜病變合并冠狀動(dòng)脈病變患者行瓣膜置換或成型術(shù)時(shí)需同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。此類患者病變復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),對(duì)術(shù)中體外循環(huán)管理要求高。2002～2010年,我院同期行心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 197例,手術(shù)順利,效果良好?，F(xiàn)將其術(shù)中體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 197例患者中,男 132例,女65例;年齡 42～79歲。二尖瓣病變合并冠心病 102例,主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病 56例,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病 44例。術(shù)前心臟彩超檢查確診瓣膜病;冠狀動(dòng)脈造影檢查確診合并冠心病,冠狀動(dòng)脈受累單支 81例、雙支 65例、三支 51例。

1.2 麻醉方法 以咪唑安定5 mg、異丙酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼10μg/kg或舒芬尼1～2μg /kg、維庫(kù)溴胺0.1～0.2 mg/kg靜注行麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣。行頸內(nèi)靜脈穿刺,連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中以芬太尼15～25μg/kg或舒芬尼1～2μg/kg輔以異丙酚靜注和間斷吸入異氟醚維持麻醉深度;間斷靜注派庫(kù)溴胺維持肌松。

1.3 手術(shù)方法 阻斷升主動(dòng)脈后,用含血晶體冷停跳液保護(hù)心臟。對(duì)主動(dòng)脈瓣病變或主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏不佳者,盡早切開主動(dòng)脈直接經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口灌注停搏液,對(duì)二尖瓣病變者經(jīng)右房及房間隔途徑探查二尖瓣。探查冠狀動(dòng)脈病變情況并選擇遠(yuǎn)端搭橋部位,取下肢大隱靜脈近心端先行回旋支(鈍緣支)、對(duì)角支或右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端端—側(cè)吻合。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣替換者均用 2-0線間斷帶墊縫合固定人造瓣。左前降支旁路移植的遠(yuǎn)端吻合在瓣膜替換或成形術(shù)后進(jìn)行。在主動(dòng)脈阻斷下,主動(dòng)脈壁打孔后 6-0線連續(xù)縫合完成靜脈橋遠(yuǎn)心端與主動(dòng)脈的端—側(cè)吻合。充分排氣后開放升主動(dòng)脈阻斷鉗,心臟復(fù)跳。

1.4 體外循環(huán)管理 采用Stockert-SⅢ型和Stockert-SC型人工心肺機(jī),進(jìn)口膜肺。全身中低溫和中度血液稀釋,預(yù)充液總量為30 ml/kg,加入白蛋白20 g、烏司他丁1萬(wàn)U/kg,選擇性應(yīng)用磷酸肌酸,肝素用量3mg/kg,激活全血凝血時(shí)間(ACT)維持在480 s以上。灌注流量50～70ml/kg,灌注壓60～80 mmHg。靜脈血氧飽和度(SvO2)＞65%。使用零平衡超濾。體外循環(huán)停止后以魚精蛋白中和肝素。

1.5 心肌保護(hù) 轉(zhuǎn)流開始即行血液降溫,至鼻咽溫32℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈,通過主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈開口順行灌注 4%的4∶1含血停搏液(首量10～15 ml/kg,以后每20～30 min或出現(xiàn)心電活動(dòng)時(shí)以5～10 ml/kg灌注),心包腔內(nèi)放置冰屑。冠狀靜脈竇逆行灌注：切開右心房,直視下放置逆灌管,連接灌注壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng),灌注壓力30 mmHg,灌注流量150～250 ml/min,劑量5～10 m l/kg。冠狀動(dòng)脈橋血管灌注：當(dāng)橋血管和病變血管遠(yuǎn)端吻合完畢,將橋灌管和橋血管連接,灌注心肌停搏液,灌注壓力40mmHg,灌注流量50～100m l/min,劑量100～500 ml。根據(jù)病變情況和手術(shù)方式選擇相應(yīng)的灌注方法。

2 結(jié)果

本組術(shù)中轉(zhuǎn)流平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無手術(shù)死亡者。行二尖瓣置換 85例,二尖瓣成形 17例,主動(dòng)脈瓣置換 56例,主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換 39例,主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣成形 5例;同期共移植旁路血管383支。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(95.2±21.7) min,體外循環(huán)時(shí)間(143.1±28.6)min。單純順灌29例、順灌聯(lián)合逆灌 39例、順灌聯(lián)合橋灌 113例、順逆灌聯(lián)合橋灌 16例。

3 討論

心臟瓣膜病并發(fā)冠心病的患者心肌損害比較嚴(yán)重,心功能差,同期行心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。在體外循環(huán)管理中我們有以下體會(huì)。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈有病變或冠狀動(dòng)脈順行灌注有困難的患者,順行灌注不能使心肌停搏液迅速均勻分布到心肌細(xì)胞中。相反,逆灌有助于心肌停搏液在心肌內(nèi)均勻分布和降溫,且不受冠狀動(dòng)脈狹窄和栓塞的影響[1]。我們采用主動(dòng)脈根部灌注使心臟迅速停搏,同時(shí)采用冠狀靜脈竇逆灌,使心臟在有氧環(huán)境下停搏,減少心肌細(xì)胞的損傷。當(dāng)橋血管和病變血管遠(yuǎn)端吻合完畢,橋血管灌注部分含血停跳液不僅可以進(jìn)行心肌停搏液的灌注,還可以進(jìn)行橋血管內(nèi)的排氣和檢查吻合口是否漏血。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)逆灌和橋灌時(shí)的灌注壓力,使其分別小于30mmHg和40 mmHg,避免冠狀靜脈竇的損傷和橋血管的撕裂。

我們現(xiàn)在常用的 4∶1冷含血停搏液,主要通過28mol/L的鉀離子使心臟迅速停跳,并利用所含血液為缺血心肌提供有氧環(huán)境和能量底物。近 80%的患者心臟停搏液中加入磷酸肌酸,其可為心肌細(xì)胞提供能量,保護(hù)細(xì)胞膜減少氧自由基攻擊,維護(hù)磷脂膜完整性,維持心肌收縮蛋白正常功能,減輕心肌缺血再灌注損傷。含血停跳液的優(yōu)點(diǎn)：①心臟停跳期間有氧氧化過程得以進(jìn)行,無氧酵解降至較低程度。②為心臟提供有氧環(huán)境,避免心臟停跳前短時(shí)間內(nèi)電機(jī)械活動(dòng)時(shí) ATP的消耗。③含有豐富的葡萄糖、乳酸、游離脂肪酸等底物,可為心肌有氧氧化和無氧酵解提供物質(zhì)基礎(chǔ)。④血液中的膠體緩沖系統(tǒng)及生理水平的電解質(zhì)有利于維持機(jī)體離子的正常分布及酸堿平衡的穩(wěn)定。⑤紅細(xì)胞可改善心肌微循環(huán),對(duì)消除氧自由基等有害物質(zhì)有一定作用。⑥容易償還心臟停跳期間的氧債。⑦可減少大量晶體液的回收[2]。

將平衡超濾和改良超濾結(jié)合起來應(yīng)用,不僅在術(shù)中降低了炎性介質(zhì)的濃度,也可以在體外循環(huán)結(jié)束后迅速濃縮血液,提高患者的Hct和膠體滲透壓,改善肺的通氣和換氣功能,促進(jìn) CO2的排出。應(yīng)用平衡超濾期間,對(duì)藥物和血液中的離子濃度影響較大,應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,保證ACT在安全范圍,血液中的離子濃度應(yīng)在生理范圍內(nèi)[3]。

一般在體外循環(huán)剛開始時(shí)患者血壓有所降低,轉(zhuǎn)流后血壓低者可以用苯腎上腺素 1～3μg/kg升壓;隨著體溫降低、麻醉變淺,血壓升高,這一過程盡可能維持平均動(dòng)脈壓在70～90 mmHg;血壓過高時(shí)使用血管活性藥(佩爾地平)擴(kuò)張血管或加深麻醉,不宜降低灌注流量。一般控制血糖在11.1 mmol/L以下。

另外,緩慢降溫至 32℃阻斷升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈關(guān)閉不全者體外循環(huán)開始后暫不降溫,先放置左心吸引管,防止心臟過脹與冷刺激引起心室纖顫。由于本組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng),我們?nèi)坎捎眠M(jìn)口膜肺,還可減少體外循環(huán)中栓塞的發(fā)生[4];80%的患者應(yīng)用了烏司他丁,有助于減少體外循環(huán)中炎癥介質(zhì)的過度釋放;術(shù)中中度低溫灌注有利于維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性及各種酶的功能,減少肺表面活性物質(zhì)的損傷;高流量灌注可以充分滿足機(jī)體淺低溫代謝的能量需求;維持平均動(dòng)脈壓60 mmHg以上可以促進(jìn)機(jī)體微循環(huán)和腦灌注,保證移植血管通暢,并有利于保護(hù)腎功能;松開升主動(dòng)脈時(shí),灌注量要降低至原流量的一半甚至停泵,然后再緩慢恢復(fù)灌注,以免動(dòng)脈壁撕裂或斑塊脫落。在開放主動(dòng)脈前 5m in用溫血半鉀停跳液灌注 1次,沖洗心肌代謝產(chǎn)物,提供心肌能量,為心臟復(fù)跳打下良好的基礎(chǔ)[5]。

總之,同期施行心臟瓣膜和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),術(shù)中良好的心肌保護(hù)和合理的體外循環(huán)灌注是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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