院前急救有機(jī)磷中毒的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

孫淑麗，張 慧

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)發(fā)病人數(shù)最多的急性農(nóng)藥中毒，病死率高達(dá)10%以上[1]。而快速有效的院前急救工作，對(duì)保全患者生命，減少患者傷殘率和病死率至關(guān)重要[2]。筆者所在急救中心，從2009-05～2009-08在救護(hù)車(chē)內(nèi)，搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例。男31例，女71例；年齡16～63歲，平均31.6歲。中毒種類(lèi)：敵敵畏中毒41例，甲胺磷中毒11例，樂(lè)果中毒31例，馬拉硫磷中毒15例，混合性有機(jī)磷中毒4例，全部為口服中毒，服毒劑量為20～300 ml，中毒時(shí)間<30 min 21 例，30～60 min 56 例，61～120 min 17 例，>120 min 8例。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)診斷 根據(jù)2002年黃韶清、周玉淑等主編，由人民軍醫(yī)出版社出版的《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》中對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有農(nóng)藥接觸史；②臨床表現(xiàn)：呼吸困難、瞳孔縮小、大汗、流涎、嘔吐、大小便失禁、抽搐、昏迷等；③實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶少于70%為輕度，少于50%為中度，少于30%為重度。102例中，重度中毒28例，中度中毒67例，輕度中毒7例。

1.3 院前急救護(hù)理 接到電話(huà)后，立即派出救護(hù)小組，乘救護(hù)車(chē)前去急救。車(chē)上配備有呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)和除顫儀等急救監(jiān)護(hù)器材和各種急救藥品。所有急救操作均在救護(hù)車(chē)內(nèi)進(jìn)行。出車(chē)即對(duì)患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，用電話(huà)與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系，指導(dǎo)家屬立即脫去患者被污染衣物，迅速用溫水徹底沖洗全身皮膚，水溫以30～33℃為宜，或用肥皂水沖洗（敵百蟲(chóng)除外），避免有機(jī)磷藥物通過(guò)皮膚再進(jìn)行重吸收[2]。口服中毒意識(shí)清醒者，飲清水催吐，昏迷者取左側(cè)臥位，頭偏向左側(cè)，防止嘔吐物誤吸造成窒息，并且有利于口腔分泌物流出。若路途較遠(yuǎn)時(shí)，通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)家屬，采取必要的急救措施?？傊?，盡可能縮短院前急救時(shí)間，杜絕機(jī)械等車(chē)，延誤搶救時(shí)機(jī)。

1.3.1 現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速將患者放在寬敞通風(fēng)便于搶救的地方。首先保持呼吸道通暢，清除口鼻腔分泌物，放置口咽通氣管，給予面罩吸氧；呼吸微弱者，立即行經(jīng)口氣管插管術(shù)，便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸[4]?？焖俳㈧o脈通道，為保證一次穿刺成功，選用粗大而且直的正中靜脈，采用BD靜脈留置針，妥善固定，便于靜脈給藥及搬運(yùn)時(shí)不易脫出外滲。如診斷明確，根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)使用特效解毒藥物治療，如阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑等。其中重度中毒者給予阿托品8～10 mg，1 次/5～10 min； 中度中毒者 4～8 mg，1 次/10～30 min；輕度中毒者 2～4 mg，1次/30～60 min。 靜脈滴注解磷啶，重度中毒者 1.0～1.2 g，中度中毒者 0.8～1.0 g，輕度中毒者 0.4～0.5 g。院前急救是短暫的緊急救治，然后將患者迅速轉(zhuǎn)到醫(yī)院繼續(xù)救治。院前有效的急救，是為了爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，保證患者運(yùn)送到醫(yī)院后得到更好的救治。因此，以對(duì)癥處理為主，保持生命體征穩(wěn)定為首要任務(wù)。休克者用升壓藥物，腦水腫者用脫水劑。心搏驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救措施。

1.3.2 轉(zhuǎn)送途中護(hù)理 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救后，患者病情趨平穩(wěn)時(shí)，即轉(zhuǎn)送醫(yī)院?；颊哳l繁嘔吐且意識(shí)不清者，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而窒息。同時(shí)，可以延緩胃內(nèi)容物向腸道排空，減少毒物吸收。確保呼吸道、靜脈通路通暢。準(zhǔn)備好吸引器，隨時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，給予高流量吸氧（4～6 L/min）。利用車(chē)載設(shè)備，密切觀(guān)測(cè)患者生命體征及心電變化，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。采集、攜帶送檢標(biāo)本，以便進(jìn)行毒物分析、明確診斷。

2 結(jié) 果

通過(guò)120急救車(chē)接入醫(yī)院的102例患者中，4例因服藥量過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)呼吸、心跳已經(jīng)停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中2例心跳、呼吸恢復(fù)，送到醫(yī)院進(jìn)一步搶救；1例搶救無(wú)效死亡。6例途中出現(xiàn)頻發(fā)室早，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，立即給以利多卡因100 mg靜脈注射，其中2例心律恢復(fù)正常，2例轉(zhuǎn)為室顫，給以電擊除顫（1例轉(zhuǎn)為正常，1例搶救無(wú)效死亡）；2例入院后經(jīng)過(guò)積極搶救無(wú)效死亡。其中98例經(jīng)過(guò)住院綜合治療8～13 d后痊愈出院，均未發(fā)生任何并發(fā)癥及后遺癥。

3 討 論

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也叫超前護(hù)理，是護(hù)士在預(yù)備護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，評(píng)估患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效防治措施，最大限度減少患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)救治向主動(dòng)搶救的轉(zhuǎn)變。而有機(jī)磷農(nóng)藥中毒往往病情重，發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高，因此，應(yīng)重視發(fā)病后“黃金1小時(shí)”和“白金10分鐘”內(nèi)的搶救。這個(gè)階段現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治效果，將直接決定患者的救治結(jié)果[5]。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒重在急，因此，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極搶救。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可使現(xiàn)場(chǎng)急救做得及時(shí)正確，不僅阻止病情的發(fā)展，將患者從死亡邊緣上拯救過(guò)來(lái)，而且能減少各種后遺癥，使患者能重新生存和恢復(fù)勞動(dòng)力。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理要求急診護(hù)士有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的急救技能、果斷的處事能力、敏銳的洞察力。

[1]石漢文，佟 飛，田英平.急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(4)：351-352.

[2]楊慧華.駐馬店中心醫(yī)院院前急救現(xiàn)況分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2006，13 （2）：54.

[3]杜 偉.急性有機(jī)磷中毒護(hù)理進(jìn)展[J].中外健康文篇(臨床醫(yī)師)，2007，4(08)：106.

[4]周發(fā)春.院前急救的呼吸道管理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(11)：849.

[5]何忠杰.白金10分鐘——論現(xiàn)代搶救時(shí)間新觀(guān)念與臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（10）：745－746.