標本中見之腎科發(fā)微

標本中見氣化理論是《內經(jīng)》關于運氣學說的重要組成部分,它的創(chuàng)立和闡發(fā),相當嚴謹又自成體系。千百年來,令無數(shù)醫(yī)家奉行之,從仲景《傷寒論》以降,標本中見氣化理論日臻完善,可以預測疾病,把握轉歸,審定治法,指導用藥,垂范后世。然近百年來,論其理者眾,從其用者寡。本文僅從腎科疑難病臨床實踐中應用此理論獲效之感悟,權作引玉之用,望更多的有識之士對此瑰寶進行探討和研究。

1 居樂業(yè)急性腎功能衰竭(陽明不從標本從乎中) 陳某,男,29歲,住院號 6735。以“發(fā)熱、手足清冷伴血尿 3d”為主訴,于 2005年 12月 2日入院?；颊呷朐喊Y見:發(fā)熱汗出,午后加重,背微惡寒,手足清冷,肘下發(fā)涼,腰痛尿血,呈洗肉水樣,尿中可見絮片狀漂浮物,尿量＞ 1500m L/24h,少腹時時作痛,身有花紋斑,腎區(qū)扣疼明顯。舌紅、苔黃厚膩,脈滑數(shù),有風心病史及肺結核病史多年,曾用抗癆藥治療。入院后查體溫39℃,尿常規(guī)可見潛血+3,尿比重 1.005,滿視野紅細胞,多型性紅細胞＞ 80%;腎功提示血肌酐 222.9umol/L,尿素 8.5mmol/L;N-A-G酶 73;血常規(guī):白細胞 12×109/L,中性細胞比率 87.1%;3d后升至血肌酐 430.6umol/L,尿素值達 19mmol/L;B超:雙腎增大(余檢查從略)。西醫(yī)診斷:急性腎功能衰竭-感染相關性急性間質性腎炎,腎結核,亞急性感染性心內膜炎-腎損害。中醫(yī)診斷:厥證(陽明熱厥),血尿(濕熱下注,傷及腎絡)。西醫(yī)以抗感染及對癥治療。中醫(yī)治以清泄陽明,清利濕熱,方以蒿芩清膽湯化裁,方藥如下:青蒿、地膚子、土茯苓、滑石、生石膏各 30g,半枝蓮、黃芩、蘆根各 15g,枳殼、陳皮、清半夏、蒲黃炭、懷牛膝各10g,水煎服,1d1劑;配合抗生素抗感染;1周后熱退,血常規(guī):白細胞 6.99×109/L,中性細胞比率 68.7%;依血細菌培養(yǎng)結果繼以抗生素控制感染,血肌酐降至224.8umol/L,尿素值正常;3周后腎功完全恢復正常,后仍以此方加減服用,至急性腎衰糾正出院。

本病例見高熱,手足清冷,脈滑數(shù),《傷寒論》有言“厥者,手足逆冷是也”故本證當以厥論治,“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”正是陽明熱郁于內、“熱深者厥亦深”之陽明熱厥?！端貑枴分兄v到“陽明之上,燥氣主之,中見太陰”治療則依“陽明厥陰,不從標本從乎中也”陽明病燥則從本,熱則從標,濕則從中見。陽明本燥標陽,若中見之氣氣化不及,燥濕難以相宜,若標陽偏亢化熱,則見白虎湯證;若陽明燥熱,與中見太陰濕土之氣相合則成濕熱證,濕熱下流,傷及腎絡,而成血尿,故見本病。治療宜清泄陽明,利濕除熱。終以獲效。

2 糖尿病心腎綜合征Ⅱ型(太陽少陰從標從本)

田某,女,65歲。住院號:20024687。以“全身浮腫伴咳喘 2月”為主訴入院。既往有糖尿病 25年。入院癥見:胸悶心慌咳嗽,動則喘甚,倚息不能平臥,全身浮腫,腹?jié)M脹大尿少,畏寒肢冷。查體:P92次 /min,端坐前傾位休息,口唇紫紺;心界兩側擴大,心率 92次 /min,偶及早搏。肝肋下 4cm,全身低垂凹陷性水腫,尤以腰以下腫甚。舌質淡暗體胖邊有齒痕、苔白滑,脈沉細數(shù)無力。B超示:肝瘀血,左側胸腔積液。腎臟 B超:左腎體積小,雙腎實質回聲增強,阻力指數(shù)均升高。心電圖:左前分支傳導阻滯,心肌缺血。心臟 B超:大量心包積液,左室射血分數(shù) 29%。腎功:Bun10.32mmol/L,Cr170.9umol/L,內生肌酐清除率 25ml/min。西醫(yī)診斷:糖尿病性心臟病(心功能 4級);糖尿病腎病-慢性腎功衰竭(氮質血癥期)。西醫(yī)治療:口服糖適平30mg,1d3次。中醫(yī)診斷:水氣病 (少陰陽衰,飲溢絡阻)。擬治溫陽化飲活血通絡為主,方用真武湯和抵擋湯化裁,方藥如下:茯苓、白術、車前子各 30g,川牛膝24g,葶藶子、豬苓各 20g,赤白芍、生姜、枳殼各 15g,熟附子 (先煎)、雞內金、桃仁、紅花各 10g,穿山甲、生水蛭各 6g,沉香粉 1.5g沖服。1d1劑,水煎服。同時靜點燈盞細辛注射液,每日 1次,以消瘀通絡。治療 1月余,患者水腫心慌消失,夜間可平臥位休息。復查心臟 B超:仍有少量心包積液,左室射血分數(shù) 47%。腎功:內生肌酐清除率 67m L/min。緩解出院。

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”《傷寒論》少陰病提綱證云“少陰之為病,脈微細但欲寐?！贝嘶颊哒簧砬謇?脈細為少陰陽衰之象?！秲冉?jīng)》講到“太陽之上,寒水主之,中見少陰。少陰之上,火氣主之,中見太陽。”[3]太陽本寒而標陽,少陰本熱而標陰。標本互為中見。故太陽少陰從表從本。少陰君火主一身陽氣而與太陽膀胱相通,它能溫化太陽寒水,兩者相互中見為用,達成太少陰陽相互表里之關系。少陰陽虛,太陽膀胱之寒水,不能被陽氣蒸騰化氣而行于皮膚,出于心胸。則四處泛溢發(fā)皮膚為水腫。南方君火虛衰鎮(zhèn)懾無力,北方寒水上逆而欺君,水無所主,成水氣凌心。心陽奮力鼓動,化水行血尚氣力不足,成血水瘀阻之象。真武為北方鎮(zhèn)水之神,用真武湯醫(yī)治太陽少陰之本。溫少陰之陽氣,壯君火,益太陽之標陽,散太陽之寒水,化支飲,驅少陰之標陰。余證均為衍生之邪,隨證治之,終以獲效。

本文就臨床用標本中氣理論為基本方法醫(yī)治兩例均為我腎病科住院患者,一從陽明熱厥論治,取其中見;一是水寒上逆,從標從本。標本中氣的治法,無論取其標,取其本或取中氣;無論是治其標、治其本還是治中氣,從治、反治、逆治、正治,只察病之所在,就治之所施而已,簡潔明快。正如先賢所言:“知標與本,用之不殆,明知順逆,正行無間?！恢钦?不足以言診,足以亂經(jīng)?！瓨吮局?要而博,小而大,可言一而知百病之害,言標與本,易而弗損,察本與標,氣可令調?！盵2]可見這一理論的重要臨床實用價值。縱觀《內經(jīng)》所述的標本中見理論到《傷寒論》,仲師雖無言及,但十分巧妙地將其融入其中;已至后世醫(yī)家日臻完善光大。標本中見其內涵應包括三陰三陽和風、寒、熱、濕、燥、火的常與變,五行生克制化、從化,臟腑經(jīng)絡之病機,以及遣方派藥結合在一起,構成完整理論臨床體系?？梢娧芯亢吞接憳吮局幸妼χ嗅t(yī)理論的發(fā)揚、臨床技巧的提高有著十分重要的意義。