冠心病合并糖尿病冠狀動脈旁路移植術的圍手術期處理

公 斌，張志勇，宿學家，孫 新，朱 斌，蘇 霞

冠狀動脈旁路移植術 （coronary artery bypassgrafting，CABG）是世界范圍內治療冠心病最有效的手段之一，近年來廣泛應用于臨床，并獲得令人滿意的效果[1]。糖尿病是冠心病患者常見的合并癥，被看作是增加CABG病死率和術后并發(fā)癥的獨立危險因素，冠心病合并糖尿病患者的病死率較非合并患者可增加2～4倍[2]。近年來，隨著我國糖尿病患病率升高，糖尿病并發(fā)冠狀動脈硬化發(fā)患者數逐年增加。筆者所在醫(yī)院心胸外科2003-10～2009-10共進行冠狀動脈旁路移植術86例，其中合并糖尿病患者16例，手術過程順利，無手術死亡，術后患者恢復良好，無嚴重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003-10～2009-10筆者所在醫(yī)院共為86例患者施行擇期冠狀動脈旁路移植術，合并糖尿病16例，其中男 11 例，女 5 例；年齡 45～77 歲，平均（58±9.6）歲；體重 59～87 kg，平均（67.4±8.7） kg。 本組不穩(wěn)定型心絞痛 13 例，高血壓13例，高脂血癥l2例，心肌梗死6例，室壁瘤2例，合并輕度腎功能損害2例。術前心功能Ⅱ～Ⅳ級。結合左室造影及超聲心動圖檢查，左室EF平均為56.91%，最低EF值為32%。冠狀動脈造影顯示16例冠狀動脈病變均為多支病變，大多數為3～4支不同程度的狹窄（左前降支、回旋支、對角支、右冠狀動脈分支），其中4支病變的有7例，合并左主干高度狹窄的有5例。入院時自訴無糖尿病史5例，長期口服降糖藥6例，間斷服藥治療3例，單純飲食控制者2例。術前空腹血糖 8.3～21.9 mmol/L，尿糖（+）～（++++）。 其中Ⅰ級糖尿病患者8例，Ⅱ級糖尿病患者6例，Ⅲ級糖尿病患者2例。

1.2 糖尿病診斷標準 糖尿病的診斷符合1980年WHO制訂的診斷標準[2]：有癥狀空腹血糖≥7.8 mmol/L；任意時間血糖值≥11.1 mmol/L；除外其它原因引起的血糖升高。

1.3 手術方法 采用以芬太尼為基礎的靜脈加吸入復合麻醉，左心功能低下者，放置SwanGanz導管監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓和心排量，經食管超聲監(jiān)測心室壁活動。獲取大隱靜脈和(或)橈動脈備用，經胸骨正中切口獲取一側或兩側乳內動脈備用。手術在體外循環(huán)下進行，靜脈使用全量肝素和抑肽酶，保持激活凝血時間（ACT）在750 s以上。主動脈置灌注管，上下腔靜脈或右房置靜脈引流管，建立體外循環(huán)后中度低溫，以冷血停跳液作心肌保護，心臟停跳下選擇乳內動脈或橈動脈與前降支吻合，大隱靜脈或橈動脈與右冠狀動脈或加旋支靶血管吻合，遠端吻合完畢后，開放主動脈，心臟復跳后，主動脈根部上側壁鉗并打孔，做靜脈近端或橈動脈近端與升主動脈吻合。手術完畢后用魚精蛋白中和肝素。

1.4 圍手術期血糖的控制 碳水化合物攝取限制在150～200 g/d。術前3 d停口服降糖藥，根據術前預測的腎糖閾情況，當尿糖+～++皮內注射RI4 U，手術當天早晨測定血糖，作術中、術后應用胰島素的參考，若空腹血糖<11.2 mmol/L，則如期手術，當血糖>11.2mmol/L可能影響術后切口的愈合，為擇期手術相對禁忌。對于急癥手術筆者對血糖6.8～11.1mmol/L，尿糖+～++者，術中不輸含糖液體，不用胰島素。術后按胰∶糖=1∶4～5 輸液；血糖 11.1～20 mmol/L，尿糖++～+++者，除術中不輸含糖液外，還另用輸液器以胰島素12～20 U加入生理鹽水中靜脈滴注；對血糖>20 mmol/L，尿糖++++或并酮癥者，術前先輸胰島素20～40 U，術中另以20～40 U胰島素維持輸液。并均行血、尿糖監(jiān)測，根據血、尿糖變化調整輸液中胰島素量。術后再據血糖變化，以胰島素∶糖=1∶2～4輸液。當血糖降至13 mmol/L時，應立即停止輸入胰島素，防止低血糖的發(fā)生，可靜脈輸入10%的葡萄糖。根據患者術中的液體出入平衡情況，術后尿量及中心靜脈壓等監(jiān)測情況決定補充液體、膠體或利尿。使用胰島素治療的患者，由于胰島素促進葡萄糖進入細胞的同時，也促進鉀離子進入細胞，所以尤其要注意鉀的監(jiān)測及補充，防止低血鉀的發(fā)生。同時應用血管緊張素轉化酶抑制劑等擴血管藥控制血壓。維持水、電解質、酸堿平衡，適量應用廣譜抗生素。

2 結 果

包括16例糖尿病在內的86例冠心病患者行冠脈旁路移植術均獲得成功，無病死。盡管糖尿病患者冠脈病變較非糖尿病組廣泛而嚴重，搭橋4支的例數明顯高于非糖尿病組（糖尿病組9/16，占56.3%），但術后恢復良好，心功能改善，心絞痛緩解，生活質量大大改善。經1～36個月隨訪，平均隨訪時間17.8個月，96%的患者心絞痛或胸悶等癥狀消失或基本消失，4%明顯改善。搭橋支數1～5支。搭橋3支以上者12例。術后并發(fā)肺部感染3例占18.8%，切口愈合不良5例占31.3%，口腔潰瘍 5 例占 31.3%，消化道出血 1 例占 6.3%，腦部并發(fā)癥1例占6.3%。全組隨訪6個月均無心絞痛復發(fā)。

3 討 論

冠脈旁路移植術能較好地重建冠脈血流，是治療冠心病合并糖尿病常用方法，糖尿病患者實施冠脈旁路移植術適應證與一般冠心病者類同。就診時往往病變已較嚴重。糖尿病患者有較大范圍隆起的粥樣硬化斑塊，較高的左主干狹窄發(fā)生率以及較廣泛、彌散的病變，特別是多發(fā)性小灶性心肌梗死或伴發(fā)糖尿病心肌病變者，常常有心功能嚴重損害，手術病死率高。

冠脈搭橋術后，患者由于手術創(chuàng)傷，精神緊張，麻醉等應激反應，內分泌發(fā)生變化，胰高血糖素，皮質醇、甲狀腺素、生長激素、促皮質素激素等分泌增多(這些激素均有拮抗胰島素的作用)；同時胰島素相對不足；肝糖原分解加速，糖原產生增多，肝糖原消耗過多；冠心病患者同時存在高胰島素血癥及胰島素敏感性下降[3]，導致血糖水平升高，一般術后2～3 d最明顯。糖尿病以碳水化合物代謝紊亂為特征，而冠脈旁路移植術手術前后應激反應進一步升高血糖，誘發(fā)酸中毒、高滲透壓及電解質異常，故恰當控制血糖是圍術期處理最主要一個方面[4]。根據《糖尿病并發(fā)冠心病及其它心血管病的綜合處理指南》[5]，通常采取綜合療法：術前應常規(guī)檢查血糖，對有糖尿病者，圍手術期動態(tài)監(jiān)測血、尿糖，根據血、尿糖結果分別處理。大多數老年人糖尿病隱匿、缺乏典型糖尿病癥狀，術前易被忽視。冠心病合并糖尿病不僅心血管病變嚴重，其他重要臟器也常受累，且糖、蛋白質代謝異常使機體免疫機制受損，術后并發(fā)癥發(fā)生率與非糖尿病者相比明顯增加，恢復期較長。本組16例提示此類患者術后易出現肺部感染、口腔潰瘍、胸部及腿部切口愈合障礙等情況。處理時強調在控制血糖基礎上早期預防，選用廣譜、強效、足量抗生素，同時加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力?；颊叱鲈汉罄^續(xù)按醫(yī)師的醫(yī)囑服用降糖藥或使用胰島素，合理飲食及運動，最好掌握血糖的自我監(jiān)測，定期復查血糖。

[1]Torffvit O，Agardh C.The prognosis for type diabeticpatients with heart disease[J].A 10-year observation study of 385 patients，200，14：301-306.

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