(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,遼寧錦州 121000)
2007年6月~2010年12月,我院共收治垂體腺瘤患者46例,均經(jīng)鼻蝶入路行腫瘤顯微切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥24例,經(jīng)積極治療后,預(yù)后良好?,F(xiàn)回顧性分析其臨床資料,評估該手術(shù)效果,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。
本組中男19例,女27例;年齡24~69歲,平均43歲;病程2個月~10年。頭痛32例,視力下降21例,視野障礙20例,失明2例,泌乳2例,月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)6例,尿崩3例,肢端肥大6例。血清泌乳素升高12例,生長激素高9例,T3、T4下降4例,皮質(zhì)醇升高2例,激素水平正常19例。所有患者均行CT及MRI檢查以明確腫瘤大小及侵襲部位。直徑<1 cm(微腺瘤)11例,1~3 cm(大腺瘤)14例,>3 cm(巨大腺瘤)21例。全組均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行經(jīng)鼻蝶入路行腫瘤顯微切除術(shù)?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)右側(cè)鼻蝶入路。用腎上腺素鹽水棉條濕敷鼻腔,鼻腔擴張器擴張手術(shù)通道。顯露蝶竇開口,沿蝶竇開口內(nèi)上緣起始,弧形向后切開一側(cè)鼻黏膜,顯露蝶竇前下壁。用磨鉆擴大蝶竇開口,磨除蝶竇間隔,顯露鞍底,用磨鉆磨削鞍底。先穿刺鞍底硬腦膜,抽吸探查證實安全后,電灼并用尖刀“十”形切開硬腦膜,用環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。注意操作輕柔,避免損傷重要的神經(jīng)及血管,對于較大或鞍內(nèi)鞍上型腫瘤可利用吸氣末正壓通氣以升高顱內(nèi)壓,迫使鞍隔下降,利于刮除腫瘤。腫瘤切除完畢,用明膠海綿壓迫或電凝止血。采用生物膠加明膠海綿片封閉鞍底,以防發(fā)生腦脊液漏。復(fù)位骨性鼻中隔及其黏膜,油紗填塞鼻腔止血。
本組腫瘤全切39例,次全切或大部分切除6例,未能切除1例。肢端肥大者術(shù)后激素水平降至正常,外觀無明顯變化;血清泌乳素升高者9例術(shù)后恢復(fù)正常,3例未恢復(fù)正常者,服溴隱亭;皮質(zhì)醇升高者術(shù)后均恢復(fù)正常。
術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例,均行腰大池引流,術(shù)后臥床2周治愈;發(fā)生尿崩癥19例,給予垂體后葉素或去氨加壓素治療后,尿量控制在正常范圍;視力下降2例,經(jīng)予以脫水劑、激素治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3個月~2 a,3例復(fù)發(fā),其中2例經(jīng)額入路手術(shù)全切,1例γ-刀治療。復(fù)查顱腦MRI,未見腫瘤復(fù)發(fā)。
垂體腺瘤屬神經(jīng)外科常見的良性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤第3位,近年來其發(fā)生率有增多的趨勢[1]。隨著內(nèi)分泌診斷技術(shù)、神經(jīng)外科檢查手段的提高,本病可較早發(fā)現(xiàn)。目前,經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已廣泛用于臨床,隨著顯微外科發(fā)展,該手術(shù)已逐漸成為治療垂體腺瘤的主要術(shù)式之一。對于鞍內(nèi)大部分生長、少數(shù)向鞍前—斜坡生長的垂體腺瘤均可首選經(jīng)鼻蝶手術(shù)[2]。明顯啞鈴型,鞍內(nèi)鞍上型者可予以腫瘤部分或大部分切除術(shù),為經(jīng)額開顱手術(shù)創(chuàng)造條件[3]。
但經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)可導(dǎo)致如腦脊液漏、視力下降、尿崩癥、出血、感染等并發(fā)癥。本組發(fā)生腦脊液鼻漏3例,均為侵潤性生長、巨大型或形狀不規(guī)則垂體腺瘤患者,術(shù)中鞍隔下降不順利。有學(xué)者認為[4,5],腫瘤大小、質(zhì)地及術(shù)者經(jīng)驗不足和手術(shù)技巧不高是發(fā)生腦脊液漏的危險因素。瘤邊緣銳性突出、不規(guī)則者,會影響鞍隔,術(shù)中易被撕破出現(xiàn)腦脊液漏;術(shù)前用藥或腫瘤本身質(zhì)地較韌者,刮除腫瘤時易于撕破鞍隔;手術(shù)通道的相關(guān)性炎癥也可導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。我們認為,腦脊液漏的發(fā)生與術(shù)中鞍底損傷、破壞有關(guān)(此與垂體腫瘤大小、術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)操作等有關(guān))。一旦發(fā)現(xiàn)鞍底損傷應(yīng)行鞍底修補術(shù)。我們采用以下方法修補鞍底:先用明膠海綿壓迫鞍底、生物膠封閉、用明膠海綿填塞,如仍有腦脊液漏,可用肌肉漿或骨性鼻中隔、生物膠修補[6]。
本組術(shù)后視力下降2例,與術(shù)中腫瘤刮除后出血,鞍內(nèi)填塞明膠海綿過多或滲血壓迫視神經(jīng)、視交叉有關(guān)[7],也可能與局部血管損傷有關(guān)。本組2例考慮為后者所致。
中樞性尿崩癥是垂體腺瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[8],本組發(fā)生19例。其機理是由于腫瘤切除后垂體功能受損,造成抗利尿激素減少[9]所致。因此術(shù)中應(yīng)仔細辨認正常垂體組織和腫瘤組織,注意保護,盡量不用電凝。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測尿量、血生化及離子、激素水平,一旦異常及時糾正。
總之,經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)具有損傷小、取瘤方便、美觀不留疤痕、病死率低、患者恢復(fù)快等優(yōu)點,是治療垂體腺瘤安全有效的術(shù)式。術(shù)前準(zhǔn)確評估病情、熟悉解剖和精湛的手術(shù)操作是手術(shù)成功的保證。
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