浮膝損傷及其嚴(yán)重合并傷患者的臨床觀(guān)察與護(hù)理對(duì)策

周 菲

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨外科,湖北黃石,435005)

浮膝損傷是一種高能量損傷,由 Blake Mcbryde于1975年首先提出[1],臨床上常指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干端骨折所引起的膝關(guān)節(jié)相對(duì)漂浮狀態(tài)[2-3]。浮膝損傷常合并創(chuàng)傷失血性休克、重要臟器的損傷及血管、神經(jīng)的損傷,救治護(hù)理不當(dāng)死亡率高,后期易遺留膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直或僵硬,故在治療和護(hù)理上有較高要求。本科自2003年7月至2008年7月收治浮膝損傷18例,通過(guò)早期及時(shí)治療和完善的臨床護(hù)理取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18例,男 13例,女 5例,年齡 17～58歲。致傷原因:車(chē)禍8例,塌方5例,重物撞擊2例,高處墜落3例。合并傷:下肢血管損傷4例,下肢皮膚撕脫傷2例,骨盆骨折5例,脊柱骨折2例,雙下肢Ⅱ°燙傷 2例,脾破裂 2例,血?dú)庑?例。并發(fā)癥:下肢骨筋膜室綜合征4例,創(chuàng)傷性休克11例。

1.2 手術(shù)時(shí)間及方法

浮膝損傷常為多發(fā)性損傷或多發(fā)性骨折或復(fù)合傷之一部分。手術(shù)時(shí)機(jī)因患者傷情不同而異。浮膝損傷較為嚴(yán)重,首先應(yīng)保證生命體征,處理休克、內(nèi)臟損傷。開(kāi)放性骨折急診清創(chuàng)術(shù)采用內(nèi)固定或外固定支架固定;閉合性骨折行骨牽引術(shù)或石膏托固定,待患肢腫脹消退后擇期手術(shù);合并雙下肢Ⅱ°燙傷患者在燙傷愈合2周后手術(shù),手術(shù)時(shí)間不超過(guò)傷后4周;在腰硬聯(lián)合麻醉下采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或鋼板進(jìn)行固定。閉合性骨折如果出現(xiàn)骨筋膜室綜合征或有骨筋膜室綜合征傾向則急診行骨筋膜室切開(kāi)減壓,同時(shí)作鋼板內(nèi)固定,皮膚傷口不予縫合,用肌肉覆蓋鋼板,創(chuàng)面二期縫合或植皮。

1.3 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例。1例合并下肢血管損傷經(jīng)血管吻合后發(fā)生血栓致小腿壞死,8 d后行小腿中上1/3截肢。2例因脛骨骨不連而經(jīng)二期植骨愈合。其余病例均在6～16個(gè)月內(nèi)愈合。隨訪(fǎng)1.5～5年,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常11例,膝關(guān)節(jié)伸屈達(dá) 100°～110°5例,膝關(guān)節(jié)屈小于 90°2例。本文4例患者出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征,由于觀(guān)察仔細(xì),發(fā)現(xiàn)及時(shí),早期即進(jìn)行了下肢骨筋膜室切開(kāi)引流和少量壞死肌肉切除,術(shù)后傷肢肌肉恢復(fù)均較好,功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

2 嚴(yán)重合并傷的臨床觀(guān)察與護(hù)理對(duì)策

2.1 胸腹腔臟器損傷及創(chuàng)傷性休克的觀(guān)察及護(hù)理

浮膝損傷患者由于常伴有合并傷或局部骨折嚴(yán)重,出血多,常伴有創(chuàng)傷性出血性休克。本組發(fā)生休克11例,有明顯的出血性休克,表現(xiàn)如面色蒼白,煩躁,少尿,肢端濕冷,脈搏細(xì)弱,脈率 120～140次/min,血壓降低[(60～70)/(40～50)mmHg],呼吸淺快等。

護(hù)理措施:①患者入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入,密切注意血壓,脈搏,呼吸,血氧飽和度變化。同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察胸腹部合并傷癥狀及體征變化,重點(diǎn)觀(guān)察胸悶及腹痛腹脹變化,及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告觀(guān)察結(jié)果,以便作出進(jìn)一步治療措施。②建立有效的靜脈輸液通道,快速補(bǔ)充血容量[4]。在上肢或頸部建立2條以上靜脈輸液通道,以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。③同時(shí)協(xié)助醫(yī)生加壓包扎開(kāi)放性傷口,減少出血,傷肢行石膏或夾板外固定,減少骨折端對(duì)血管神經(jīng)的損傷和局部疼痛。④快速輸液時(shí)要注意觀(guān)察患者呼吸變化,有無(wú)咳粉紅色泡沫痰,防止發(fā)生肺水腫。⑤30 min內(nèi)快速輸入平衡液1 000～2 000 mL及輸血300～400 mL。如果患者血壓仍然不能回升或甚至下降,無(wú)尿,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,為做出進(jìn)一步治療措施提供參考。

本組11例休克病例除3例胸腹腔臟器損傷外,均經(jīng)快速大量輸液輸血很快糾正休克臨床表現(xiàn),輸液輸血量最多達(dá)11 000 mL。3例胸腹腔臟器損傷患者雖經(jīng)快速大量輸液輸血,血壓仍然不能恢復(fù)正常,胸悶,呼吸困難加重,血氧飽和度下降及腹痛腹脹加重。報(bào)告醫(yī)生后經(jīng)胸腹腔穿刺抽出不凝固血液確診為脾破裂和血胸后急診進(jìn)行了脾摘除術(shù)和胸腔引流術(shù),后休克糾正。

2.2 下肢血管損傷觀(guān)察及護(hù)理

護(hù)理措施:①加強(qiáng)傷肢觀(guān)察,警惕血管損傷的可能。下肢血管損傷的局部臨床典型表現(xiàn),包括肢體受傷部位趾端脈搏減弱或消失,傷口活動(dòng)性出血,快速增大的血腫或搏動(dòng)性血腫,肢體遠(yuǎn)端缺血征象等。將上述血管損傷典型表現(xiàn)作為常規(guī)觀(guān)察指標(biāo),24 h內(nèi)連續(xù)密切觀(guān)察,一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。有條件時(shí)可用多普勒超聲血流儀檢查,10 min聽(tīng)診1次,聽(tīng)診結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。下肢血管損傷時(shí)足背及脛后動(dòng)脈處聽(tīng)不到或僅聽(tīng)到很弱的血流沖擊聲。②護(hù)士迅速準(zhǔn)備好止血帶、棉墊、繃帶、夾板等物品,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)放傷口的包扎、止血及骨折的簡(jiǎn)單固定,以控制損傷部位的血管出血,避免骨折對(duì)局部血管神經(jīng)的進(jìn)一步損傷,加重局部出血和疼痛。③積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。一般認(rèn)為,四肢主要血管損傷在6～8 h內(nèi)得到修復(fù)比較安全,因此接診后應(yīng)在抗休克的同時(shí)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。在靜脈穿刺成功后立即抽取血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血,以便能及時(shí)輸血,同時(shí)急查血常規(guī)、生化、肝腎功能。對(duì)休克患者行留置導(dǎo)尿,觀(guān)察并記錄尿量及尿的性質(zhì)。及時(shí)做抗生素及TAT、普魯卡因皮試。④術(shù)后防止血管痙攣和血栓形成及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥術(shù)后室內(nèi)應(yīng)保持溫暖、安靜,室溫維持在25～28℃,溫度過(guò)低時(shí)可用烤燈局部照射,照射距離40～50 cm為宜[5]。室內(nèi)禁止吸煙,防止尼古丁引起血管痙攣。疼痛患者及時(shí)給予止痛鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后1周內(nèi)1次/h觀(guān)察患肢血循情況,注意與健側(cè)對(duì)比。若患肢出現(xiàn)皮膚蒼白或淺灰色,皮溫下降,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,多為動(dòng)脈栓塞,多普勒超聲血流儀探不到血流沖擊音;若出現(xiàn)肢體腫脹,皮膚顏色變?yōu)樽霞t色或暗紅色,毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短,多為靜脈栓塞,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行血管探查手術(shù)。本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)脛動(dòng)脈分支處血栓形成,經(jīng)手術(shù)探查取出血栓5 d后再次發(fā)生栓塞,8 d后行小腿截肢。還要密切注意患肢是否出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)是否出現(xiàn)異常,特別是牽拉痛明顯時(shí),應(yīng)警惕出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。本組2例術(shù)后小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)切開(kāi)減壓。⑤術(shù)后抬高傷肢,保持肢體屈曲30°～45°體位,使之略高于心臟并維持在功能位。正確指導(dǎo)功能鍛煉。在2周內(nèi),傷肢嚴(yán)格制動(dòng),絕對(duì)臥床休息,因此時(shí)手術(shù)的血管張力高,脆性大,吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞。此期間可進(jìn)行遠(yuǎn)端肢體的被動(dòng)伸屈活動(dòng),有利于血液回流和防止靜脈血栓形成,4周后方可進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

2.3 下肢骨筋膜室綜合征觀(guān)察及護(hù)理

浮膝損傷患者由于傷肢繼續(xù)腫脹,在72 h達(dá)到高峰,易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,分別表現(xiàn)為傷肢劇烈疼痛進(jìn)行性加重,足趾麻木,皮溫降低,傷肢高度腫脹,皮膚出現(xiàn)張力性水泡,觸之皮膚硬彈性差,觸痛明顯,趾端血運(yùn)差和高燒寒戰(zhàn)。

護(hù)理措施:①立即解除石膏,夾板外固定及過(guò)緊的繃帶,放平肢體,減少肢體活動(dòng),嚴(yán)禁局部熱敷,以免肌肉缺血缺氧及腫脹加重。②根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液,脫水利尿,應(yīng)用20%甘露醇125 mL脫水,3～4次/d,以利于肌肉壞死后有毒代謝產(chǎn)物的排出。輸入適量碳酸氫鈉堿化尿液可以保護(hù)腎小管細(xì)胞[6]。③觀(guān)察患肢血運(yùn)變化,觀(guān)察尿量變化,據(jù)醫(yī)囑及時(shí)檢查血二氧化碳和血肌紅蛋白及血肌苷濃度,根據(jù)其變化調(diào)整治療措施。④骨筋膜室切開(kāi)減壓后滲血滲液多須及時(shí)更換浸濕的敷料,以免感染。

[1] Blake R,Mcbryde A J,Charlotte N C.The floating knee[J].South M ed J,1975,68(1):13.

[2] 蔡汝賓,臧 奇,王浩然.關(guān)于“漂浮膝”確切含意的探討[J].中華骨科雜志,1997,17(6):355.

[3] Blake R,McBryde A J,Charlotte N C.T he floating knee[J].South M ed J,1975,68:13.

[4] 張鳳清,方 軍.浮髖損傷患者并發(fā)癥的早期預(yù)防及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(2):126.

[5] 張鳳清,方 軍.38例浮肩損傷患者并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):996.

[6] 張鳳清,方 軍.創(chuàng)傷性浮膝患者并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(4):64.

[7] 曹立海,錢(qián)永生,于永林,等.浮膝損傷的診斷與治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(5):494.