腎活檢在糖尿病腎病診治中的價(jià)值

蔡廣研

我國糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患病率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為終末期腎病的主要病因之一。早期正確診斷與積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而腎活檢是確診此類疾病的重要手段。

人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，糖尿病合并腎臟損害不一定都是DN。傳統(tǒng)意義上的DN是糖尿病本身所致的腎臟疾病，兩者有明顯的因果關(guān)系，有特征性的病理改變。但是糖尿病合并腎臟損害不完全是DN，還包括許多非糖尿病性腎臟疾病(non diabetic renal disease，NDRD)。解放軍總醫(yī)院對(duì)有明顯蛋白尿的110例糖尿病合并腎臟損害者行腎活檢的結(jié)果顯示，病理表現(xiàn)為NDRD者高達(dá)45.5%。病理類型包括IgA腎病、膜性腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、高血壓腎損害、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及微小病變等。各單位因?yàn)槟I活檢的指征不完全一致，NDRD所占的比率可能不同。由于DN與NDRN的治療藥物選擇和預(yù)后情況截然不同，因此兩者的鑒別診斷非常重要。

目前單純根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別DN和糖尿病合并NDRD仍有偏差。有研究認(rèn)為借助年齡、糖尿病病程、血壓、蛋白尿、血糖以及視網(wǎng)膜病變等臨床指標(biāo)，有助排除糖尿病合并NDRD，實(shí)際臨床應(yīng)用仍有局限性。曾經(jīng)認(rèn)為特異度較高的糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)DN的判斷偏差較大，近年研究表明，有些DN患者可無視網(wǎng)膜病變，可能與遺傳背景有關(guān)。我院曾建立了區(qū)別DN與糖尿病合并NDRD的預(yù)測方程，其中視網(wǎng)膜病變的敏感度和特異度分別為76.7%和90.0%;血尿的敏感度和特異度為83.3%和68.0%。同時(shí)結(jié)合5項(xiàng)指標(biāo)建立的預(yù)測方程敏感度和特異度可提高至90%和92%。我國是糖尿病患者最多的國家，患者數(shù)已高達(dá)9 200萬，即便不足半數(shù)者合并腎臟損害，發(fā)生DN以及糖尿病合并NDRD者的數(shù)量仍相當(dāng)可觀，單憑臨床癥狀及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍有可能使相當(dāng)多的患者診斷出現(xiàn)偏差。此外，我國許多糖尿病患者未早期、規(guī)律地就醫(yī)隨診，難以獲得準(zhǔn)確的糖尿病及腎臟病病史資料，增加了DN與糖尿病合并NDRD的鑒別難度。約10%DN還可同時(shí)合并其他NDRD。因此，對(duì)病史不清、病情進(jìn)展迅速或臨床表現(xiàn)與典型DN不符的糖尿病合并腎臟損害的患者，積極腎活檢對(duì)明確診斷十分必要。

盡管目前臨床上對(duì)于DN尚無法根治，治療僅局限于控制血糖、血壓，應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑和限制飲食蛋白攝入等手段，致使有些醫(yī)生認(rèn)為做腎活檢與否，對(duì)治療的指導(dǎo)作用不大。DN腎臟病理顯示，其病變部位和表現(xiàn)形式十分豐富，且病理改變與臨床表現(xiàn)不完全一致。在臨床上僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿階段，即可出現(xiàn)明顯的腎小球肥大、腎小球基膜增厚和(或)系膜基質(zhì)增多等病理形態(tài)學(xué)異常。典型的腎小球病變可表現(xiàn)為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)性病變、彌漫系膜基質(zhì)增多、滲出性病變等。雖然1型和2型糖尿病導(dǎo)致的DN其腎臟病理組織學(xué)改變相似，而2型病變更為多樣，經(jīng)常合并腎小管肥大、腎小管基膜增厚、腎小管萎縮、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及小血管玻璃樣變及血管壁增厚等多種病變。這些改變受到高血壓、動(dòng)脈硬化、腎缺血、代謝紊亂、凝血異常以及炎癥反應(yīng)等多種因素的影響。臨床與實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)難以反映出如此豐富的信息。

國際腎臟病理專家組建議將DN的病理分為四級(jí)(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、IV)，為進(jìn)一步開展臨床病理相關(guān)性研究奠定了基礎(chǔ)。病理分級(jí)不僅代表著DN由輕至重的疾病發(fā)展進(jìn)程，各種病理表現(xiàn)(如彌漫性、結(jié)節(jié)性及滲出性病變)背后一定隱藏著各自不同的、復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。臨床與基礎(chǔ)研究緊密結(jié)合，利用腎活檢組織標(biāo)本，開展基于臨床、病理及治療等相關(guān)性研究，并結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)手段深入研究對(duì)揭示病因和發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而提出新的治療方法有重要意義。相信隨著臨床與基礎(chǔ)研究的日趨深入，腎活檢不僅有助于明確DN的診斷、病理分型、發(fā)現(xiàn)不同部位病變特點(diǎn)，還會(huì)如狼瘡腎炎和IgA腎病等疾病一樣，腎臟病理將對(duì)DN臨床治療、預(yù)后判斷產(chǎn)生重要的指導(dǎo)作用，并為指導(dǎo)開展新的治療手段提供重要依據(jù)。只要準(zhǔn)確掌握指征，詳細(xì)全面的術(shù)前檢查，并提高腎活檢操作水平，DN腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)并不高于其他腎臟病。

近年來，利用系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)，人們發(fā)現(xiàn)了一些新的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)DN的診斷提供了幫助。但是現(xiàn)有的指標(biāo)(如反映腎臟損傷指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、足細(xì)胞損傷指標(biāo)以及細(xì)胞外基質(zhì)指標(biāo)等)很少是DN的特異性標(biāo)志物，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中尚難令人滿意。在更敏感、特異且臨床應(yīng)用可靠的生物學(xué)標(biāo)志物出現(xiàn)之前，腎活檢仍然是最有效的診斷手段。